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DELEGA Cognome Nome Nato a Provincia il

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Il/La sottoscritto/a
Cognome Nome
Nato a Provincia il
gg/mm/aaaa
Residente in Civico Interno Scala
(via, salita, piazza, ecc..)
C
ap
Città Provincia
Codice fiscale Partita IVA
Tel. Cell Email
P
ec Fax
C
ompilare il riquadro successivo esclusivamente nel caso di intestazione utenza a persone giuridiche:
In qualità di
della società/associazione/ecc..
Con sede legale in Civico Interno Scala
(via, salita, piazza, ecc..)
Cap Città Provincia
Codice fiscale Partita IVA
Tel. Cell Email
Pec Fax
Codice Utente
Codice Oggetto
DELEGA
DELEGA
C
ognome Nome
Nato a Provincia il
gg/mm/aaaa
Residente in Civico Interno Scala
(via, salita, piazza, ecc..)
C
ap
Città Provincia
Codice fiscale Partita IVA
Tel. Cell Email
P
ec Fax
a formalizzare ogni atto necessario alle pratiche inerenti alla Tassa sui Rifiuti (TARI), al Tributo sui Rifiuti e
sui Servizi (TARES) e/o alla Tariffa Igiene Ambientale (TIA)
allegare fotocopia del documento d’identità del delegante
Firma autografa del dichiarante
Data
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Documento d’identità Rilasciato il Autorità
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