Fillable Covered California para Pequeas Empresas (Covered California)

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Covered California para Pequeas Empresas (Covered California)

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EMPLEADO NUEVO Complete la información a continuación. EMPLEADO EXISTENTE Complete solo la información que ha cambiado.
4. Dirección de CASA 5. Número de departamento o suite
6. Ciudad 7. Estado 8. Código postal 9. País
10. Dirección POSTAL 11. Número de departamento o suite
12. Ciudad 13. Estado 14. Código postal 15. País
16. Dirección de correo electrónico (OPCIONAL) 17. Número de teléfono Celular Casa Trabajo 18. Otro número de teléfon Celular Casa Trabajo
19. ¿Cuál es el método preferido de comunicación? Correo postal Correo electrónico Teléfono
20. Nuevo nombre
21. Nuevo apellido
Covered California para Pequeñas Empresas
Formulario de solicitud de cambio para los empleados 2020
Para Fechas de Efectividad del 1/1/2020 al 3/1/2020
Marque aquí si los cambios entrarán
en vigencia con la renovación.
Envíe el formulario completo por fax al (949) 809-3264
por correo a Covered California a P.O. Box 7010, Newport Beach, CA 92658
Para ob
tener ayuda, llame al (855) 777-6782
Formulario de solicitud de cambio Covered California para empleados | Versión CCSB V3.122019-ES 2020
continúa en la siguiente página
Página 1 de 4
MATRIMONIO O ADICIÓN A PAREJA DOMESTICA INDIQUE FECHA DE MATRIMONIO O DECLARACION DE PAREJA DOMESTICA
NACIMIENTO, ADOPCIÓN, TUTELA, CUIDADO TEMPORAL INDIQUE FECHA DE NACIMIENTO, ADOPCIÓN, TUTELA, CUIDADO TEMPORAL, U ORDEN
U ORDEN DE APOYO MÉDICO CALIFICADO (QMCSO por sus DE APOYO MEDICO CALIFICADO
siglas en Ingles) DEL NIÑO DEPENDIENTE
Nombre y dirección del empleador
Número de teléfono del empleador N.º de Grupo de Covered California para Pequeñas Empresas (CCSB)
EMPLOYER INFORMATION
( ) -
NECESITA AYUDA CON SU FORMULARIO? Comuníquese con su empleador o con el Agente de Seguros de Covered California de su empleador si
tiene preguntas o llámenos al (855) 777-6782.
MOTIVO DEL CAMBIO (MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA)
NUEVA CONTRATACIÓN INDIQUE LA FECHA EN QUE LA COBERTURA SERÁ EFECTIVA
CAMBIO DE EMPLEO DE MEDIO TIEMPO A TIEMPO COMPLET INDIQUE LA FECHA EN QUE LA COBERTURA SERÁ EFECTIVA
PÉRDIDA O ADQUISICIÓN DE OTRA COBERTURA INDIQUE LA FECHA EFECTIVA DEL CAMBIO Y PROPOCIONE UNA CARTA DEL ASEGURADOR
O EMPLEADOR
CAMBIO DE NOMBRE/ CAMBIO DE DIRECCIÓN INDIQUE LA FECHA EN QUE LA COBERTURA SERÁ EFECTIVA
INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
1. Primer nombre, segundo nombre, apellido y sujo 2. Fecha de
3. Número de Seguro Social o número de ID scal
( ) -
( ) -
MARQUE AQUÍ SI CAMBIA
O CORRIGE EL NOMBRE
INSCRIPCIÓN ABIERTA COLECTIVA DEBE RECIBIRSE ANTES DE LA FECHA DE RENOVACIÓN
INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR
TERMINACIÓN DE DEPENDIENTES INDIQUE LA FECHA EFECTIVA DEL CAMBIO
PROPORCIONE LOS DETALLES DE SU/S CAMBIO/S EN LAS SECCIONES CORRESPONDIENTES A CONTINUACIÓN.
FECHA DE EFECTIVIDAD
DD/MM/AAAA
CAMBIO SERÁ EFECTIVO EN
RENOVACÍON
Sexo
Mes Día Año
Nacimiento
Marque aquí para Rechazar la Cobertura
También debe leer y rmar el Reconocimiento de
Rechazo en la Página 4.
APELLIDO (NOMBRE DE FAMILIA)
FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AAAA
NOMBRE
INICIAL DEL
2 º NOMBRE
NSS/N.º DE ID FISCAL
NOMBRE DEL PLAN DE SALUD SELECCIONADO
EMPLEADO
AGREGAR
CAMBIAR
CANCELAR
¿ES USTED UNA PAREJA DE HECHO?
SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿SU CON-
VIVENCIA ESTÁ REGISTRADA EN
EL ESTADO DE CALIFORNIA?
Nombre del empleado Nombre del empleador N.º de Grupo de CCSB
¡IMPORTANTE! Los cambios de plan solo se permiten con la renovación. No obstante, los empleados que experimenten un evento que califica (p. ej.,
adquieren un dependiente nuevo) pueden cambiar su cobertura fuera del período de renovación.
• CANCELACIONES de cobertura surtirán efecto el ÚLTIMO DÍA del mes DESPUÉS DE que Covered California RECIBA su solicitud. Las cancelaciones en la
renovación surtirán efecto en la fecha de renovación del grupo.
• APELLIDO (NOMBRE DE FAMILIA): Por favor, consulte a su empleador para las directrices de la fecha efectiva basada en el evento de calificación.
• ADICIONES (CON RENOVACIÓN): La cobertura será efectiva en la fecha de renovación del grupo.
• CAMBIOS (AL RENOVAR): Si realiza algún cambio en el plan, enumere todos los dependientes cubiertos.
Este formulario debe ser recibido por Covered California NO MÁS DE 30 DÍAS después de que el evento se lleva a cabo si es fuera del periodo de renovación.
Por favor consulte la siguiente
página para los planes médicos
y dentales disponibles de CCSB
para elegir.
NECESITA AYUDA CON SU FORMULARIO? Comuníquese con su empleador o con el Agente de Seguros de Covered California de su empleador si
tiene preguntas o llámenos al (855) 777-6782.
COMPLETE ESTA SECCIÓN PARA CANCELAR COBERTURA, AGREGAR DEPENDIENTES O CAMBIAR PLANES
NOMBRE DEL PLAN DENTAL SELECCIONADO (OPCIONAL)
INICIAL DEL
2 º NOMBRE
INICIAL DEL
2 º NOMBRE
INICIAL DEL
2 º NOMBRE
INICIAL DEL
2 º NOMBRE
ÚLTIMO DÍA DE COBERTURA
APELLIDO (NOMBRE DE FAMILIA)
FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AAAA
NOMBRE NSS/N.º DE ID FISCAL
CONYUGE
O
PAREJA
DOMESTICA
AGREGAR
CAMBIAR
CANCELAR
MOTIVO
ÚLTIMO DÍA DE COBERTURA
SÍ
NO
SÍ
NO
¿EL HIJO ES AMBOS DISCAPACITADO Y TIENE 26 AÑOS O MÁS?
APELLIDO (NOMBRE DE FAMILIA)
FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AAAA
NOMBRE NSS/N.º DE ID FISCAL
MENOR
AGREGAR
CAMBIAR
CANCELAR
MOTIVO
ÚLTIMO DÍA DE COBERTURA
SÍ
NO
DIRECCIÓN (SI ES DIFERENTE QUE LA DEL EMPLEADO) CALLE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
¿EL HIJO ES AMBOS DISCAPACITADO Y TIENE 26 AÑOS O MÁS?
APELLIDO (NOMBRE DE FAMILIA)
FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AAAA
NOMBRE NSS/N.º DE ID FISCAL
MENOR
AGREGAR
CAMBIAR
CANCELAR
MOTIVO
ÚLTIMO DÍA DE COBERTURA
SÍ
NO
DIRECCIÓN (SI ES DIFERENTE QUE LA DEL EMPLEADO) CALLE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
¿EL HIJO ES AMBOS DISCAPACITADO Y TIENE 26 AÑOS O MÁS?
APELLIDO (NOMBRE DE FAMILIA)
FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AAAA
NOMBRE NSS/N.º DE ID FISCAL
MENOR
AGREGAR
CAMBIAR
CANCELAR
MOTIVO
ÚLTIMO DÍA DE COBERTURA
SÍ
NO
DIRECCIÓN (SI ES DIFERENTE QUE LA DEL EMPLEADO) CALLE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
MOTIVO
PLAN DENTAL SELECCIONADO
PLAN DENTAL SELECCIONADO
PLAN DENTAL SELECCIONADO
PLAN DENTAL SELECCIONADO
SEXO
SEXO
SEXO
SEXO
SEXO
continúa en la siguiente página
Página 2 de 4
Formulario de solicitud de cambio Covered California para empleados | Versión CCSB V3.122019-ES 2020
Plan de salud Bronze Silver Gold Platinum
Blue Shield
m
Bronze 60 PPO 6300/65 +
Dental Pediátrico
m
m
Silver 70 PPO 2250/50 + Dental
Pediátrico
Trio Silver 70 HMO 2250/50 +
Dental Pediátrico
m
m
Gold 80 PPO 250/25 + Dental
Pediátrico
Trio Gold 80 HMO 250/25 +
Dental Pediátrico
m
m
Platinum 90 PPO 0/15 +
Dental Pediátrico
Trio Platinum 90 HMO 0/15
+ Dental Pediátrico
Health Net
m
Bronze 60 PPO 6300/65 +
Dental Pediátrico
m
Silver 70 HDHP PPO 1400/40% +
Dental Pediátrico Alt
m
Gold 80 PPO 0/30 + Dental
Pediátrico Alt
m
Platinum 90 PPO 0/15 +
Dental Pediátrico
m
Bronze 60 HDHP PPO 5600/20%
+ Dental Pediátrico Alt
m
Silver 70 Value PPO 1700/50 +
Dental Pediátrico Alt
m
Gold 80 Value PPO 750/15 +
Dental Pediátrico Alt
m
EnhancedCare Platinum
90 PPO 250/15 + Dental
Pediátrico Alt
m
EnhancedCare Bronze 60
HDHP PPO 5600/20% + Dental
Pediátrico Alt
m
Silver 70 PPO 2250/50 + Dental
Pediátrico
m
EnhancedCare Gold 80 PPO
1000/30 + Dental Pediátrico Alt
m
EnhancedCare Silver 70 HDHP
PPO 1400/40% + Dental
Pediátrico Alt
m
Gold 80 PPO 250/25 + Dental
Pediátrico
m
EnhancedCare Silver 70 PPO
2250/55 + Dental Pediátrico Alt
Kaiser Permanente
m
Bronze 60 HMO 6300/65
m
Silver 70 HMO 2250/50
m
Gold 80 HMO 250/25
m
Platinum 90 HMO 0/15
m
Bronze 60 HDHP HMO 6900/0%
m
m
m
Silver 70 HDHP HMO 2500/20%
Silver 70 HMO 1650/55 Alt
Silver 70 HMO 1800/55 Alt
m
Gold 80 HMO 500/30 Alt
m
Platinum 90 HMO 0/10 Alt
OSCAR
m
Bronze 60 HDHP EPO 6900/0%
+ Dental Pediátrico
m
Silver 70 EPO 2250/50
+ Dental Pediátrico
m
Platinum 90 EPO 0/15
+ Dental Pediátrico
m
Silver 70 EPO 1500/50
+ Dental Pediátrico Alt
m Gold 80 EPO 250/25
+ Dental Pediátrico
m Gold 80 EPO 0/30
+ Dental Pediátrico Alt
Sharp
m
Performance Bronze 60 HMO
6300/65 + Dental Pediátrico
m
Premier Silver 70 HMO 2250/50
+ Dental Pediátrico
m
Performance Gold 80 HMO
250/25 + Dental Pediátrico
m
Performance Platinum 90
HMO 0/15 + Dental Pediátrico
m
Premier Bronze 60 HDHP HMO
6900/0 + Dental Pediátrico
m
Performance Silver 70 HMO
2250/50 + Dental Pediátrico
m
Premier Gold 80 HMO 250/25 +
+ Dental Pediátrico
m
Premier Platinum 90 HMO
0/15 + Dental Pediátrico
m
Premier Silver 70 HDHP HMO
2500/20% + Dental Pediátrico
Nombre del empleado Nombre del empleador N.º de Grupo de CCSB
¡IMPORTANTE! Los cambios de plan sólo se permiten CON la renovación. No obstante, los empleados que experimentan un evento que califica (p. ej.,
adquieren un dependiente nuevo) pueden cambiar su cobertura fuera del período de renovación.
NOTA: Los beneficios de infertilidad (esterilidad) están disponibles para los grupos de empleadores cuando un Empleador elige proporcionar este
beneficio durante la inscripción abierta o los períodos de renovación. Si un empleador con 20 o más empleados de tiempo completo opta por proporcionar
beneficios de infertilidad, todos los planes ofrecidos incluirán esta cobertura.
Si un empleador con menos de 20 empleados de tiempo completo elige proporcionar beneficios de infertilidad, solo los planes PPO y EPO incluirán esta
cobertura. Los beneficios de infertilidad no se incluirán en los planes HMO para grupos con menos de 20 empleados de tiempo completo.
NIVEL DE METAL
NECESITA AYUDA CON SU FORMULARIO? Comuníquese con su empleador o con el Agente de Seguros de Covered California de su empleador si
tiene preguntas o llámenos al (855) 777-6782.
NUEVAS OPCIONES DE PLANES DE SALUD Y DENTALES
**Los planes dentales de familia ofrecen cobertura para adultos únicamente y para adultos y niños.
*Para los planes de salud que no incluyen servicio Dental Pediátrico, los empleados tienen la opción de elegir un plan dental pediátrico autónomo. Los niños
dependientes tienen derecho a la cobertura de Dental Pediátrica hasta los 19 años.
La selección de planes varía según la región. Consulte con su empleador para la lista de planes médicos disponibles en su área.
continúa en la siguiente página
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Formulario de solicitud de cambio Covered California para empleados | Versión CCSB V3.122019-ES 2020
Planes Dentales
PLANES DENTALES PEDIÁTRICOS PLANES DENTALES DE FAMILIA**
California Dental Network
m
Plan Dental Pediátrico HMO
m
Plan Dental de Familia HMO
Delta Dental
m
Plan Dental Pediátrico HMO
m
Plan Dental Pediátrico PPO
m
Plan Dental de Familia HMO
m
Plan Dental de Familia PPO
Dental Health Services
m
Plan Dental Pediátrico HMO
m
Plan Dental de Familia HMO
Liberty Dental
m
Plan Dental de Familia HMO
ACUERDO DE ARBITRAJE VINCULANTE DE COVERED CALIFORNIA
Entiendo que si selecciono un Plan de Salud que usa el arbitraje obligatorio para resolver disputas, estoy de acuerdo en arbitrar las reclamaciones
relacionadas con mi membresía o la de mi dependiente participante en el Plan de Salud (excepto los casos y reclamos que no pueden ser sujetos a
arbitraje vinculante bajo la ley vigente). Entiendo que cualquier disputa entre mí, y mis herederos, parientes u otras partes asociadas, por otro parte, y
el Plan de Salud, cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas, por otra parte, por presunta violación
de cualquier deber derivado o relacionados con la aliación al Plan de Salud, incluyendo, para la responsabilidad de los locales, relacionados con la
cobertura o entrega de servicios o artículos, o si yo selecciono un Plan de Salud Kaiser Permanente, incluyendo cualquier reclamo por negligencia
médica o hospitalaria (una armación de que los servicios médicos eran innecesarios o no autorizados o se realizaron de manera inapropiada,
negligente o incompetente), independientemente de la teoría legal, debe ser decidido por arbitraje obligatorio bajo la ley de California y no por una
demanda o recurso a un proceso judicial, a menos que la ley aplicable estipule revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Estoy de acuerdo en
renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y aceptar el uso del arbitraje vinculante. Entiendo que la disposición de arbitraje completo está en el
documento de cobertura del Plan de Salud, el cual está disponible para mi revisión.
Nombre del empleado Nombre del empleador N.º de Grupo de CCSB
Estoy rmando esta solicitud bajo pena de perjurio, lo que signica que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas a lo
mejor de mi conocimiento. Sé que puedo estar sujeto a sanciones bajo la ley federal si intencionalmente proveo información falsa.
Firma del empleado Fecha (dd/mm/aaaa)
Nombre del empleador
Firma del empleado Fecha (dd/mm/aaaa)
Nombre del empleador
NECESITA AYUDA CON SU FORMULARIO? Comuníquese con su empleador o con el Agente de Seguros de Covered California de su empleador si
tiene preguntas o llámenos al (855) 777-6782.
FIRME EL FORMULARIO
Su empleador nos enviará el formulario y nos comunicaremos con usted si necesitamos información adicional o le haremos
saber que se ha aprobado su solicitud de cambios de su cobertura.
DEVUELVA SU FORMULARIO COMPLETO Y FIRMADO A SU EMPLEADOR
INFORMACIÓN SOBRE EL AGENTE DE SEGUROS CERTIFICADO
Nombre del Agente de Seguros Certificado Dirección de correo electrónico Número de teléfono
Calique la atención del Agente de Seguros Certicado que le asistió con la cobertura de seguro de salud Covered California.
No me asistió un Agente de Seguros Certicado.
Página 4 de 4
Reconozco que mi empleador me explico sobre la cobertura que tengo disponible y tengo derecho a inscribirme
en la cobertura ofrecida. He decidido voluntariamente no inscribirme y / o a mis dependientes elegibles. Al rechazar
esta cobertura, reconozco que yo y / o mis dependientes elegibles tendremos que esperar hasta el próximo período de
inscripción abierta de mi empleador para inscribirme o cambiar la cobertura, a menos que sea elegible para un período de
inscripción especial por un evento calicativo.
RECONOCIMIENTO DE RECHAZO DE COBERTURA
¡DETENGASE! SÓLO complete y firme a continuación si está rechazando la cobertura.
!
Estoy rechazando la cobertura médica para (marque todo lo que corresponda):
Mi mismo(a)
Cónyuge / Pareja Doméstica
Nombre (s) de Hijo (s)
Motivo del rechazo de la cobertura:
m
Cubierto por el plan grupal del cónyuge / pareja doméstica
m
Cubierto bajo una póliza individual
m
Cubierto por Tricare
m
Cubierto por Medicare
m
Cubierto por Medi-Cal
m
Cubierto por Otro:
m
La cobertura es muy costosa. (Puede ponerse en contacto con
Covered CA en www.coveredca.com para obtener ayuda sobre cómo
entender las opciones disponibles y la asistencia nanciera en el
Mercado Individual de Covered CA.)
Estoy rechazando la cobertura dental para (marque todo lo que corresponda):
Mi mismo(a)
Cónyuge / Pareja Doméstica
Nombre (s) de Hijo (s)
Formulario de solicitud de cambio Covered California para empleados | Versión CCSB V3.122019-ES 2020
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