ACUERDO DE ARBITRAJE VINCULANTE DE COVERED CALIFORNIA
Entiendo que si selecciono un Plan de Salud que usa el arbitraje obligatorio para resolver disputas, estoy de acuerdo en arbitrar las reclamaciones
relacionadas con mi membresía o la de mi dependiente participante en el Plan de Salud (excepto los casos y reclamos que no pueden ser sujetos a
arbitraje vinculante bajo la ley vigente). Entiendo que cualquier disputa entre mí, y mis herederos, parientes u otras partes asociadas, por otro parte, y
el Plan de Salud, cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas, por otra parte, por presunta violación
de cualquier deber derivado o relacionados con la aliación al Plan de Salud, incluyendo, para la responsabilidad de los locales, relacionados con la
cobertura o entrega de servicios o artículos, o si yo selecciono un Plan de Salud Kaiser Permanente, incluyendo cualquier reclamo por negligencia
médica o hospitalaria (una armación de que los servicios médicos eran innecesarios o no autorizados o se realizaron de manera inapropiada,
negligente o incompetente), independientemente de la teoría legal, debe ser decidido por arbitraje obligatorio bajo la ley de California y no por una
demanda o recurso a un proceso judicial, a menos que la ley aplicable estipule revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Estoy de acuerdo en
renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y aceptar el uso del arbitraje vinculante. Entiendo que la disposición de arbitraje completo está en el
documento de cobertura del Plan de Salud, el cual está disponible para mi revisión.
Nombre del empleado Nombre del empleador N.º de Grupo de CCSB
Estoy rmando esta solicitud bajo pena de perjurio, lo que signica que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas a lo
mejor de mi conocimiento. Sé que puedo estar sujeto a sanciones bajo la ley federal si intencionalmente proveo información falsa.
Firma del empleado Fecha (dd/mm/aaaa)
Nombre del empleador
Firma del empleado Fecha (dd/mm/aaaa)
Nombre del empleador
NECESITA AYUDA CON SU FORMULARIO? Comuníquese con su empleador o con el Agente de Seguros de Covered California de su empleador si
tiene preguntas o llámenos al (855) 777-6782.
FIRME EL FORMULARIO
Su empleador nos enviará el formulario y nos comunicaremos con usted si necesitamos información adicional o le haremos
saber que se ha aprobado su solicitud de cambios de su cobertura.
DEVUELVA SU FORMULARIO COMPLETO Y FIRMADO A SU EMPLEADOR
INFORMACIÓN SOBRE EL AGENTE DE SEGUROS CERTIFICADO
Nombre del Agente de Seguros Certificado Dirección de correo electrónico Número de teléfono
Calique la atención del Agente de Seguros Certicado que le asistió con la cobertura de seguro de salud Covered California.
No me asistió un Agente de Seguros Certicado.
Página 4 de 4
Reconozco que mi empleador me explico sobre la cobertura que tengo disponible y tengo derecho a inscribirme
en la cobertura ofrecida. He decidido voluntariamente no inscribirme y / o a mis dependientes elegibles. Al rechazar
esta cobertura, reconozco que yo y / o mis dependientes elegibles tendremos que esperar hasta el próximo período de
inscripción abierta de mi empleador para inscribirme o cambiar la cobertura, a menos que sea elegible para un período de
inscripción especial por un evento calicativo.
RECONOCIMIENTO DE RECHAZO DE COBERTURA
¡DETENGASE! SÓLO complete y firme a continuación si está rechazando la cobertura.
!
Estoy rechazando la cobertura médica para (marque todo lo que corresponda):
Mi mismo(a)
Cónyuge / Pareja Doméstica
Nombre (s) de Hijo (s)
Motivo del rechazo de la cobertura:
m
Cubierto por el plan grupal del cónyuge / pareja doméstica
m
Cubierto bajo una póliza individual
m
Cubierto por Tricare
m
Cubierto por Medicare
m
Cubierto por Medi-Cal
m
Cubierto por Otro:
m
La cobertura es muy costosa. (Puede ponerse en contacto con
Covered CA en www.coveredca.com para obtener ayuda sobre cómo
entender las opciones disponibles y la asistencia nanciera en el
Mercado Individual de Covered CA.)
Estoy rechazando la cobertura dental para (marque todo lo que corresponda):
Mi mismo(a)
Cónyuge / Pareja Doméstica
Nombre (s) de Hijo (s)
Formulario de solicitud de cambio Covered California para empleados | Versión CCSB V1. 012121 2021-ES
