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COVERED CALIFORNIA Forma para Quejas de Servicios Bilinges (Covered California)

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COVERED CALIFORNIA
Forma para Quejas de Servicios Bilingües
La Ley Dymally-Alatorre de Servicios Bilingües se convirtió en ley en 1973 para
garantizar que las personas cuya lengua materna no es el Inglés no les impida la
utilización de información y servicios debido a las barreras del idioma. Se proporciona
esta forma para las personas que deseen presentar una queja sobre los servicios
bilingües recibidos por Covered California.
INSTRUCCIONES GENERALES: Por favor, indique la siguiente información en las
siguientes secciones para que su denuncia pueda dirigirse de forma adecuada. Si tiene
alguna pregunta o necesita solicitar ayuda para completar esta forma, por favor
comuníquese con la Oficina de Oportunidad de Igualdad en el Empleo de Covered
California, al (916) 228-8268.
Nombre del demandante: _________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Ciudad: ____________________ Estado: ______________Código Postal: __________
Número de Teléfono (Hogar): _______________ (Negocio):______________________
Número de Teléfono (Celular): ______________ Correo electrónico:_______________
Nombre de la persona que supuestamente recibió servicios bilingües inadecuados (si
no es el demandante):____________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Ciudad: _____________________ Estado: ____________Código Postal: ___________
Número de Teléfono (Hogar): _______________ (Negocio): _____________________
Número de Teléfono (Celular): _____________ Correo electrónico: ________________
Page 2 of 4
Fecha del incidente: ____________________________________________________
Explique las circunstancias alrededor de los servicios bilingües que recibió. Sea
específico acerca de lo que ocurrió, cuándo ocurrió, quién estuvo involucrado, etc.
(Adjunte hojas adicionales si es necesario):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cual(es) empleado(s) de Covered California se acusan de estar involucrados?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Dónde ocurrió el incidente?
______________________________________________________________________
¿Si no es Ingles, cual es el idioma primario del demandante?
______________________________________________________________________
¿Hubo testigos? Si los hubo, por favor proporcione su información de contacto:
Nombre: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Ciudad: ____________________ Estado: ______________Código Postal: __________
Número de Teléfono (Hogar): _______________ (Negocio):______________________
Page 3 of 4
Nombre: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Ciudad: ____________________ Estado: ______________Código Postal: __________
Número de Teléfono (Hogar): _______________ (Negocio):______________________
¿Como puede mejorar Covered California sus servicios bilingües?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Demandante: Por favor firme y incluya fecha en los espacios abajo.
______________________________________ ____________________
Firma del demandante Fecha
Adjunte documentos a esta forma de queja. Esta forma de quejas y
documentación de apoyo se pueden presentar en persona o por correo, por
transmisión facsímil (fax), o por correo electrónico a:
Covered California
ATTN: EEO OFFICER
1601 Exposition Blvd.
Sacramento, CA 95815
FAX: (916) 228-8909
EMAIL: EEO@covered.ca.gov
Page 4 of 4
For official use only:
Complaint received by (name):
___________________________________________________
Date: ___________________
Action Taken:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Form updated 08/2016
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