Plan de salud Bronze Silver Gold Platinum
Blue Shield
m
Bronze 60 PPO 6300/65 +
Dental Pediátrico
m
m
Silver 70 PPO 2250/50 + Dental
Pediátrico
Trio Silver 70 HMO 2250/50 +
Dental Pediátrico
m
m
Gold 80 PPO 250/25 + Dental
Pediátrico
Trio Gold 80 HMO 250/25 +
Dental Pediátrico
m
m
Platinum 90 PPO 0/15 +
Dental Pediátrico
Trio Platinum 90 HMO 0/15
+ Dental Pediátrico
Health Net
m
Bronze 60 PPO 6300/65 +
Dental Pediátrico
m
Silver 70 HDHP PPO 1400/40% +
Dental Pediátrico Alt
m
Gold 80 PPO 0/30 + Dental
Pediátrico Alt
m
Platinum 90 PPO 0/15 +
Dental Pediátrico
m
Bronze 60 HDHP PPO 5600/20%
+ Dental Pediátrico Alt
m
Silver 70 Value PPO 1700/50 +
Dental Pediátrico Alt
m
Gold 80 Value PPO 750/15 +
Dental Pediátrico Alt
m
EnhancedCare Platinum
90 PPO 250/15 + Dental
Pediátrico Alt
m
EnhancedCare Bronze 60
HDHP PPO 5600/20% + Dental
Pediátrico Alt
m
Silver 70 PPO 2250/50 + Dental
Pediátrico
m
EnhancedCare Gold 80 PPO
1000/30 + Dental Pediátrico Alt
m
EnhancedCare Silver 70 HDHP
PPO 1400/40% + Dental
Pediátrico Alt
m
Gold 80 PPO 250/25 + Dental
Pediátrico
m
EnhancedCare Silver 70 PPO
2250/55 + Dental Pediátrico Alt
Kaiser Permanente
m
Bronze 60 HMO 6300/65
m
Silver 70 HMO 2250/50
m
Gold 80 HMO 250/25
m
Platinum 90 HMO 0/15
m
Bronze 60 HDHP HMO 6900/0%
m
m
m
Silver 70 HDHP HMO 2500/20%
Silver 70 HMO 1650/55 Alt
Silver 70 HMO 1800/55 Alt
m
Gold 80 HMO 500/30 Alt
m
Platinum 90 HMO 0/10 Alt
OSCAR
m
Bronze 60 HDHP EPO 6900/0%
+ Dental Pediátrico
m
Silver 70 EPO 2250/50
+ Dental Pediátrico
m
Gold 80 EPO 250/25
+ Dental Pediátrico
m
Platinum 90 EPO 0/15
+ Dental Pediátrico
m
Silver 70 EPO 1500/50
+ Dental Pediátrico Alt
m
Gold 80 EPO 0/30
+ Dental Pediátrico Alt
Sharp
m
Performance Bronze 60 HMO
6300/65 + Dental Pediátrico
m
Premier Silver 70 HMO 2250/50
+ Dental Pediátrico
m
Performance Gold 80 HMO
250/25 + Dental Pediátrico
m
Performance Platinum 90
HMO 0/15 + Dental Pediátrico
m
Premier Bronze 60 HDHP HMO
6900/0 + Dental Pediátrico
m
Performance Silver 70 HMO
2250/50 + Dental Pediátrico
m
Premier Gold 80 HMO 250/25 +
+ Dental Pediátrico
m
Premier Platinum 90 HMO
0/15 + Dental Pediátrico
m
Premier Silver 70 HDHP HMO
2500/20% + Dental Pediátrico
Nombre del empleado Nombre del empleador N.º de Grupo de CCSB
¡IMPORTANTE! Los cambios de plan sólo se permiten CON la renovación. No obstante, los empleados que experimentan un evento que califica (p. ej.,
adquieren un dependiente nuevo) pueden cambiar su cobertura fuera del período de renovación.
NOTA: Los beneficios de infertilidad (esterilidad) están disponibles para los grupos de empleadores cuando un Empleador elige proporcionar este
beneficio durante la inscripción abierta o los períodos de renovación. Si un empleador con 20 o más empleados de tiempo completo opta por proporcionar
beneficios de infertilidad, todos los planes ofrecidos incluirán esta cobertura.
Si un empleador con menos de 20 empleados de tiempo completo elige proporcionar beneficios de infertilidad, solo los planes PPO y EPO incluirán esta
cobertura. Los beneficios de infertilidad no se incluirán en los planes HMO para grupos con menos de 20 empleados de tiempo completo.
NIVEL DE METAL
NECESITA AYUDA CON SU FORMULARIO? Comuníquese con su empleador o con el Agente de Seguros de Covered California de su empleador si
tiene preguntas o llámenos al (855) 777-6782.
NUEVAS OPCIONES DE PLANES DE SALUD Y DENTALES
**Los planes dentales de familia ofrecen cobertura para adultos únicamente y para adultos y niños.
*Para los planes de salud que no incluyen servicio Dental Pediátrico, los empleados tienen la opción de elegir un plan dental pediátrico autónomo. Los niños
dependientes tienen derecho a la cobertura de Dental Pediátrica hasta los 19 años.
La selección de planes varía según la región. Consulte con su empleador para la lista de planes médicos disponibles en su área.
continúa en la siguiente página
Página 3 de 4
Formulario de solicitud de cambio Covered California para empleados | Versión CCSB V1 7.2.20-ES 2020-Q4
Planes Dentales
PLANES DENTALES PEDIÁTRICOS PLANES DENTALES DE FAMILIA**
California Dental Network
m
Plan Dental Pediátrico HMO
m
Plan Dental de Familia HMO
Delta Dental
m
Plan Dental Pediátrico HMO
m
Plan Dental Pediátrico PPO
m
Plan Dental de Familia HMO
m
Plan Dental de Familia PPO
Dental Health Services
m
Plan Dental Pediátrico HMO
m
Plan Dental de Familia HMO
Liberty Dental
m
Plan Dental de Familia HMO