Nombre del empleador
N.º de Grupo de Estuche CCSB
Para participar en Covered California para la Pequeña Empresa, debe dar fe de lo siguiente:
A.) Entiendo que la información proporcionada en este formulario solo se usará para determinar la elegibilidad y para facilitar la inscripción en la cobertura
de salud y se mantendrá en privado como lo requiere la ley federal y estatal.
B.) Mi período de espera está en conformidad con 42 U.S.C. § 300gg-7, Sección 10198.7(c) del Código de Seguros de California, como se enmienda por los
Estatutos 2013-2014, 1st Ex. Sess., ch. 1, § 7 y la Sección 1357.51(c) del Código de Salud y Seguridad, como se enmienda por los Estatutos 2013-2014, 1ro Ex.
Sess., ch. 2, § 2, y todos mis empleados calificados han cumplido con el período de espera;
C.) Si incluyo mi lista de empleados, tengo el consentimiento de todos los que he incluido en esta solicitud para incluir su información de identificación
personal, incluyendo, pero no limitado a, fechas de nacimiento, números de identificación del Seguro Social o de impuestos, direcciones y números de
teléfono.
D.) Sé que bajo la ley federal, la discriminación no está permitida por raza, color, origen nacional, sexo, edad, orientación sexual, identidad de género,
discapacidad, religión, estado civil o estado de veterano.
E.) Sé que CCSB no considerará la cobertura de mi grupo aprobada hasta que CCSB haya recibido el 85 por ciento del pago del primer mes.
F.) Sé que debo continuar haciendo los pagos de primas requeridos para seguir siendo un empleador elegible en CCSB.
G.) Sé que debo informar a todos los empleados elegibles de la disponibilidad de cobertura y que aquellos que no eligen cobertura deben esperar un año o
experimentar un evento calificado para obtener cobertura a través de mi plan de grupo si deciden más tarde que les gustaría tener cobertura.
H.) Entiendo que una vez que la cobertura sea aprobada por CCSB, los cambios en la cobertura no podrán implementarse después de mi fecha de vigencia
hasta mi próxima elección anual del período de cobertura, excepto en la medida en que el empleador calificado ejerza el derecho de cambiar cobertura
con el mismo emisor dentro de los primeros 30 días a partir de la fecha de vigencia de la cobertura de conformidad con el Código de Salud y Seguridad
1357.504 (c) y la Sección 10753.06.5 (c) del Código de Seguros.
I.) Entiendo que la cobertura del seguro de salud a través de la CCSB está sujeta a los términos y condiciones aplicables del contrato o póliza del emisor de
QHP y la ley estatal aplicable, la cual determinará los procedimientos, exclusiones y limitaciones relacionados con la cobertura y regirá en caso de cualquier
conflicto con CCSB o comparación de beneficios de emisor de QHP, resumen u otra descripción de cobertura.
J.) Entiendo que una vez que la información de la membresía se transmite a los emisores del plan de salud seleccionados, las fechas de vigencia de la
cobertura de grupo no pueden cambiarse ni se puede terminar la cobertura hasta después del primer mes de cobertura.
K.) Entiendo que los atestados en esta sección están sujetos a auditoría por CCSB en cualquier momento.
L.) Entiendo que los atestados en esta sección deben mantenerse para que mi grupo continúe la cobertura a través de CCSB.
M.) Certifico que el número total de empleados equivalentes a tiempo completo (FTE) que he proporcionado en la casilla 7, página 2 de esta solicitud es
verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
☐ He leído y atestiguo los requisitos anteriores para participar en CCSB.
Acuerdo de Arbitraje Vinculante:
Entiendo que si selecciono un Plan de Salud que usa el arbitraje obligatorio para resolver disputas, estoy de acuerdo en arbitrar las reclamaciones
relacionadas con mi membresía o la de mi dependiente participante en el Plan de Salud (excepto los casos y reclamos que no pueden ser sujetos a arbitraje
vinculante bajo la ley vigente). Entiendo que cualquier disputa entre mí, y mis herederos, parientes u otras partes asociadas, por otro parte, y el Plan de
Salud, cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas, por otra parte, por presunta violación de cualquier
deber derivado o relacionados con la afiliación al Plan de Salud, incluyendo, para la responsabilidad de los locales, relacionados con la cobertura o entrega
de servicios o artículos, o si yo selecciono un Plan de Salud Kaiser Permanente, incluyendo cualquier reclamo por negligencia médica o hospitalaria (una
afirmación de que los servicios médicos eran innecesarios o no autorizados o se realizaron de manera inapropiada, negligente o incompetente),
independientemente de la teoría legal, debe ser decidido por arbitraje obligatorio bajo la ley de California y no por una demanda o recurso a un proceso
judicial, a menos que la ley aplicable estipule revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Estoy de acuerdo en renunciar a nuestro derecho a un
juicio con jurado y aceptar el uso del arbitraje vinculante. Entiendo que la disposición de arbitraje completo está en el documento de cobertura del Plan de
Salud, el cual está disponible para mi revisión.
☐ He leído y acepto el Acuerdo de Arbitraje Vinculante.
ATESTADO, ARBITRAJE Y FIRMA – lea, complete y firme.
FIRME EL FORMULARIO Y ENVIELO A COVERED CALIFORNIA
Firma del Propietario de la Empresa/Oficial de la Compañia Autorizada Título
Escriba el nombre Fecha
Formulario de Solicitud de Cambio para Empleadores de Pequeña Empresa de Covered California | Versión CCSB V3.102319-ES 2020
Página 4 de 4
¿NECESITA AYUDA CON ESTE FORMULARIO? Comuníquese con su Agente de Seguros
Certificado,
v
isite CoveredCA.com
o
l
l
á
m
e
n
o
s
a
l
(
8
5
5
)
7
7
7-6782.
