COMMUNITY DEVELOPMENT DEPARTMENT
CITY OF PASADENA, TEXAS
Verification of Disability
10/2019
CDBG PROGRAM NAME: _______________________________________
NOMBRE DEL SOLICITANTE: FECHA:
DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL:
PROPOSITO DE LA FORMA:
De acuerdo con las leyes y regulaciones federales publicadas por el Department of Housing and Urban Development, es
necesario verificar el estado de discapacidad del Solicitante del Programa CDBG identificado anteriormente. Toda la
información proporcionada solo se utilizará con el propósito de establecer la documentación de elegibilidad para el
Programa CDBG mencionado anteriormente. El Community Development Department de la Ciudad de Pasadena y sus
Agencias Subrecipientes y/o Departamentos de Destinatarios tienen prohibido preguntar sobre la naturaleza de la
discapacidad del solicitante, y los profesionales médicos no deben revelar detalles o diagnósticos específicos.
Una persona con discapacidad es una persona que:
A. Tiene un impedimento físico, mental o emocional que:
1. Se espera que sea de una duración larga, continua e indefinida, y
2. Impide sustancialmente su capacidad de vivir de forma independiente, y
3. Es de tal naturaleza que la capacidad podría mejorarse mediante condiciones de vivienda más adecuadas, o
B. Tiene una discapacidad del desarrollo, como se define, en la Section 102(7) of Development Disabilities Assistances
and Bill of Rights Act (42 U.S.C. 6001-6007).
INSTRUCTIONS:
Existen tres (3) métodos de verificación del estado de discapacidad que se enumeran a continuación. Seleccione UNO (1)
de los métodos de verificación y proporcione la documentación necesaria asociada con ese método de verificación. Se de
verificación. Se debe colocar una copia de este formulario y la documentación de verificación en el archivo de elegibilidad
del solicitante del programa CDBG.
Seleccione esta casilla si el solicitante mencionado anteriormente, a juicio razonable del Director del Programa
CDBG, tiene una discapacidad obvia. Ejemplos de discapacidades obvias son la ceguera o la necesidad
permanente del uso de sillas de ruedas. No se requiere verificación adicional de discapacidad.
Firma del Director del Programa CDBG:
_____ RECIBO DE BENEFICIOS FEDERALES POR DISCAPACIDAD
Seleccione esta casilla si el solicitante mencionado anteriormente recibe Seguro Social relacionado con la
discapacidad (“SSDI”), Ingreso de Seguridad Suplementario (“SSI”), Administración de Veteranos (“VA”) u
otros beneficios federales. La documentación razonable incluye una carta de verificación de beneficios de la
agencia federal que proporciona asistencia financiera al solicitante o cheques cancelados o documentación de
depósito directo o registros similares. No se requiere más verificación.
Tipo de documentación proporcionada:
