INSTRUCCIONES DE LLENADO:
El presente formato deberá llenarse a máquina o con letra legible, no deberá de contener abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras. Los datos marcados
con asterisco (*) son obligatorios
(1) Asentar el nombre, denominación o razón social del Establecimiento solicitante al que pertenece el Comité, tal como aparece en el documento con el que
se acredite la autorización sanitaria para realizar investigación en seres humanos.
(2) Señalar el nombre completo del representante legal del Establecimiento en el orden siguiente: nombre(s), apellido paterno y apellido materno, sin hacer
referencia a grados académicos, el cual deberá de coincidir con el documento con el que se acredite la representación legal del Establecimiento.
(3) Asentar el nombre completo del responsable sanitario del Establecimiento en el siguiente orden: nombre(s), apellido paterno y apellido materno, tal como
aparece en sus documentos oficiales, sin señalar el grado académico.
(4) En su caso, señalar el nombre completo de la persona autorizada para oír y recibir notificaciones, en el orden siguiente: nombre(s), apellido paterno y
apellido materno, sin señalar el grado académico.
(5) Indique el número de Licencia Sanitaria del Establecimiento.
(6) Señalar la Clave Única de Establecimientos de Salud, emitida por la Dirección General de Información en Salud.
(7) Indicar el nombre de la calle, número oficial y colonia, en donde se encuentra ubicado el Establecimiento al que pertenece el Comité.
(8) Indicar la Delegación o Municipio en donde se encuentra ubicado el Establecimiento al que pertenece el Comité.
(9) Señalar la Ciudad en donde se encuentra ubicado el Establecimiento al que pertenece el Comité.
(10) Indicar la Entidad Federativa en donde se encuentra ubicado el Establecimiento al que pertenece el Comité.
(11) Indicar el Código Postal en donde se encuentra ubicado el Establecimiento al que pertenece el Comité.
(12) Indicar el correo electrónico al que podrán enviarse avisos para el Comité.
(13) Señalar el teléfono con clave lada en el que se podrán dar avisos para el Comité.
(14) Indicar el número de registro otorgado por la Comisión.
(15) Señalar el nombre completo del Presidente del Comité en el orden siguiente: nombre(s), apellido paterno y apellido materno, sin indicar el grado
académico.
(16) Indicar el correo electrónico del Presidente del Comité al que podrán enviarse avisos para el Comité
(17) Señalar el teléfono con clave lada del presidente del Comité, en el que se podrán dar avisos para el Comité.
(18) Señalar el nombre completo de cada uno de los integrantes del Comité en el orden siguiente: nombre(s), apellido paterno y apellido materno, sin hacer
referencia a grados académicos.
(19) Asentar el género, debiendo señalar (H) Hombre o (M) Mujer.
(20) Mencionar el cargo que cada uno de los integrantes ocupa al interior del Comité, incluyendo a la representación del núcleo afectado o de los usuarios de
los servicios de salud, en cuyo caso de pondrá tal situación. En caso de que sea insuficiente el espacio, se podrá reproducir el formato cuantas veces sea
necesario.
(21) Indicar la profesión y el número de Cédula Profesional del integrante del Comité, expedida por la Secretaría de Educación Pública. Se exceptúa el caso
de la representación del núcleo afectado o de las personas usuarias de los servicios de salud, en cuyo caso se podrá señalar “NO APLICA”.
(22) Marque con una (X) los documentos que se acompañan a la solicitud.
(23) Mencione el lugar en el que se suscribe el documento.
(24) Indique la fecha en la que se suscribe el documento.
(25) Asentar el nombre completo en el orden siguiente: nombre(s), apellido paterno y apellido materno, así como la firma del Director o Titular del
Establecimiento solicitante.
INFORMES
Comisión Nacional de Bioética
Calzada Arenal #134, piso 4, Col. Arenal Tepepan, Alcaldía Tlalpan,
C.P. 14610, Ciudad de México.
Tel. 5487 2760 ext. 59548 y 59409
cei.conbioetica@salud.gob.mx
Página electrónica: https://www.gob.mx/salud/conbioetica
