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Rev. 1/1/2016
State of California
Department of Industrial Relations
DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION
WORKERS’ COMPENSATION CLAIM FORM (DWC 1)
Estado de California
Departamento de Relaciones Industriales
DIVISION DE COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR
PETITION DEL EMPLEADO PARA DE COMPENSACIÓN DEL
TRABAJADOR (DWC 1)
Employee: Complete the “Employee” section and give the form to your
employer. Keep a copy and mark it “Employee’s Temporary Receipt” until
you receive the signed and dated copy from your employer. You may call the
Division of Workers’ Compensation and hear recorded information at (800)
736-7401. An explanation of workers' compensation benefits is included in
the Notice of Potential Eligibility, which is the cover sheet of this form.
Detach and save this notice for future reference.
You should also have received a pamphlet from your employer describing
workers’ compensation benefits and the procedures to obtain them. You may
receive written notices from your employer or its claims administrator about
your claim. If your claims administrator offers to send you notices
electronically, and you agree to receive these notices only by email, please
provide your email address below and check the appropriate box. If you later
decide you want to receive the notices by mail, you must inform your
employer in writing.
Empleado: Complete la sección “Empleado” y entregue la forma a su
empleador. Quédese con la copia designada “Recibo Temporal del
Empleado” hasta que Ud. reciba la copia firmada y fechada de su empleador.
Ud. puede llamar a la Division de Compensación al Trabajador al (800) 736-
7401 para oir información gravada. Una explicación de los beneficios de
compensación de trabajadores está incluido en la Notificación de Posible
Elegibilidad, que es la hoja de portada de esta forma. Separe y guarde esta
notificación como referencia para el futuro.
Ud. también debería haber recibido de su empleador un folleto describiendo
los benficios de compensación al trabajador lesionado y los procedimientos
para obtenerlos. Es posible que reciba notificaciones escritas de su
empleador o de su administrador de reclamos sobre su reclamo. Si su
administrador de reclamos ofrece enviarle notificaciones electrónicamente, y
usted acepta recibir estas notificaciones solo por correo electrónico, por
favor proporcione su dirección de correo electrónico abajo y marque la caja
apropiada. Si usted decide después que quiere recibir las notificaciones por
correo, usted debe de informar a su empleador por escrito.
Any person who makes or causes to be made any knowingly false or
fraudulent material statement or material representation for the
purpose of obtaining or denying workers’ compensation benefits or
payments is guilty of a felony.
Toda aquella persona que a propósito haga o cause que se produzca
cualquier declaración o representación material falsa o fraudulenta con
el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación a
trabajadores lesionados es culpable de un crimen mayor “felonia”.
Employee—complete this section and see note above Empleado—complete esta sección y note la notación arriba.
1. Name. Nombre. ___________________________________________________ Today’s Date. Fecha de Hoy. ____________________________________________
2. Home Address. Dirección Residencial. _____________________________________________________________________________________________________
3. City. Ciudad. _______________________________________ State. Estado. _____________________ Zip. Código Postal. ______________________________
4. Date of Injury. Fecha de la lesión (accidente). ________________________________ Time of Injury. Hora en que ocurrió. ____________a.m. ___________p.m.
5. Address and description of where injury happened. Dirección/lugar dónde occurió el accidente. _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Describe injury and part of body affected. Describa la lesión y parte del cuerpo afectada. ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Social Security Number. Número de Seguro Social del Empleado. _______________________________________________________________________________
8.
Check if you agree to receive notices about your claim by email only. Marque si usted acepta recibir notificaciones sobre su reclamo solo por correo
electrónico. Employee’s e-mail. _____________________________________ Correo electrónico del empleado. __________________________________________.
You will receive benefit notices by regular mail if you do not choose, or your claims administrator does not offer, an electronic service option. Usted recibirá
notificaciones de beneficios por correo ordinario si usted no escoge, o su administrador de reclamos no le ofrece, una opción de servicio electrónico.
9. Signature of employee. Firma del empleado. ________________________________________________________________________________________________
Employer—complete this section and see note below. Empleador—complete esta sección y note la notación abajo.
10. Name of employer. Nombre del empleador. ____________________________________________________________________________________________
11. Address. Dirección. __________________________________________________________________________________________________________________
12. Date employer first knew of injury. Fecha en que el empleador supo por primera vez de la lesión o accidente. ___________________________________________
13. Date claim form was provided to employee. Fecha en que se le entregó al empleado la petición. ______________________________________________________
14. Date employer received claim form. Fecha en que el empleado devolvió la petición al empleador._____________________________________________________
15. Name and address of insurance carrier or adjusting agency. Nombre y dirección de la compañía de seguros o agencia adminstradora de seguros. _______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Insurance Policy Number. El número de la póliza de Seguro.___________________________________________________________________________________
17. Signature of employer representative. Firma del representante del empleador. ____________________________________________________________________
18. Title. Título. _________________________________________ 19. Telephone. Teléfono. ___________________________________________________________
Employer: You are required to date this form and provide copies to your insurer
or claims administrator and to the employee, dependent or representative who
filed the claim within one working day of receipt of the form from the employee.
SIGNING THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY
Empleador: Se requiere que Ud. feche esta forma y que provéa copias a su
compañía de seguros, administrador de reclamos, o dependiente/representante de
reclamos y al empleado que hayan presentado esta petición dentro del plazo de
un día hábil desde el momento de haber sido recibida la forma del empleado.
EL FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISION DE RESPONSABILIDAD
Employer copy/Copia del Empleador Employee copy/Copia del Empleado Claims Administrator/Administrador de Reclamos Temporary Receipt/Recibo del Empleado
LWP Claims Solutions, Inc. (TPA) P.O. Box 349016, Sacramento, CA 95834
