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Untitled

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Nur durch die mhplus zu befüllen: Vermittlernummer / Name, Vorname Mitarbeiter
Mitgliedschaftserklärung
Hinweis zum Datenschutz: Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten auf Grundlage gesetzlicher Bestimmungen. Die Daten brauchen wir für die Durchführung Ihres Versicherungsverhältnisses nach §§ 5 ff. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) und
um Ihre Beiträge zu berechnen nach §§ 226 ff. SGB V, 57 SGB XI. Informationen zum Datenschutz und zu Ihren Rechten erhalten Sie unter: www.mhplus-krankenkasse.de/datenschutz.
Datum Unterschrift
01/2022
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Ich bin Arbeitnehmer/in Auszubildende/r duale/r Student/in Werkstudent/in
Als Arbeitnehmer/in bin ich freiwillig versichert. Dies gilt, wenn das Jahresgehalt über 64.350,00 Euro liegt.
Mein Arbeitgeber führt die Beiträge zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung ab.
Ich zahle die Beiträge zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung selber an die mhplus.
Angaben zur Berechnung des Beitrages zur Pflegeversicherung: Ich habe Kinder (bitte Nachweis mitsenden).
Ich erhalte Arbeitslosengeld (bitte Bescheid mitsenden). Ich habe Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II beantragt.
Hinweis: Weitere Personengruppen - bitte Folgeseite ausfüllen
Angaben zum Arbeitgeber (Betriebsnummer bitte beim Arbeitgeber erfragen – immer 8-stellig.)
Firmenname Telefon
Adresse
Betriebsnummer beschäftigt seit
Sonstige Angaben
(bitte Zutreffendes ankreuzen)
Ich übe zusätzlich eine selbstständige Tätigkeit aus (bitte Folgeseite ausfüllen).
Ich studiere neben meiner Beschäftigung (bitte Studienbescheinigung mitsenden und zusätzlich Folgeseite ausfüllen). Stundenanzahl Beschäftigung (wöchentlich)
Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung oder eines vergleichbaren Trägers im Ausland (bitte Rentenbescheid mitsenden).
Ich erhalte Versorgungsbezüge, z. B. Pensionen, Betriebs- und Zusatzrenten (bitte Bescheid der Versorgungsstelle mitsenden).
Ich wurde auf Antrag von der Krankenversicherungspflicht befreit (bitte Kopie des Bescheides mitsenden).
Ich erhalte Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Angaben zur bisherigen Krankenversicherung
Ich war bisher pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert im Ausland versichert
Name der bisherigen Krankenkasse vom bis zum
Ich habe dort einen Wahltarif gewählt.
Familienversicherung
Ich möchte meine Angehörigen kostenfrei mitversichern. Bitte senden Sie mir einen Antrag zu. Der Antrag liegt bei.
Sozialversicherungsnummer
Ich habe noch keine Sozialversicherungsnummer. Bitte beantragen Sie diese für mich mit den folgenden Angaben:
Geburtsdatum Geburtsname
Geburtsort Geburtsland
Meine Steuer-ID
(Diese finden Sie auf Ihrem Steuerbescheid.)
Ich möchte ab dem
Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied der mhplus werden.
Meine Daten
Name Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ Ort
Nationalität Bundesland
Telefon E-Mail
Familienstand Geschlecht
weiblich (w) männlich (m) divers (d) unbestimmt (x)
(freiwillige Angabe)
Anlass der Mitgliedschaft
Mein Versicherungsverhältnis hat sich geändert. Mein Versicherungsverhältnis ist seit mehr als 12 Monaten unverändert.
(z. B. Wechsel des Arbeitgebers) (Kassenwechsel bei unverändertem Versicherungsverhältnis)
Meine bisherige Kasse hat den Zusatzbeitragssatz erhöht. Ich versichere mich zum ersten Mal bei einer gesetzlichen Krankenkasse.
Ich nehme erstmals eine Beschäftigung in Deutschland auf. Sonstiges
Vermittlernummer
Mitgliedschaftserklärung - 12-2021.qxp 17.12.2021 11:18 Seite 1
Name, Vorname Geburtsdatum
Ich bin
Beamter/Beamtin Pensionär/in Hausfrau/Hausmann Sozialhilfeempfänger/in
Schüler/in (bitte Schulbescheinigung mitsenden) Student/in (bitte Studienbescheinigung mitsenden)
Rentner/in (bitte Rentenbescheid mitsenden) Rente wurde beantragt Antragsdatum
selbstständig als Existenzgründer/in mit Gründungszuschuss (bitte Bescheid mitsenden)
Weitere Angaben zur selbstständigen Tätigkeit
Anzahl wöchentliche Arbeitsstunden
Anzahl Beschäftigte davon geringfügig Beschäftigte
Ich übe die Tätigkeit hauptberuflich aus.
Bitte senden Sie mir Informationen zur Versicherung mit Krankengeld ab Beginn der 7. Woche
(nur für hauptberuflich selbstständig Tätige).
Angaben zu den Einkommensverhältnissen
Meine monatlichen Bruttoeinnahmen liegen über 4.837,50 Euro (jährlich 58.050,00 Euro).
Mein Ehegatte ist nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert
(bitte Einkommensnachweise
mitsenden
).
Anzahl der unterhaltsberechtigten Kinder (ohne eigene Einnahmen): davon gemeinsame Kinder
Datum Unterschrift
01/2022
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Angaben zu Ihren Einnahmen monatlich Euro jährlich Euro
bitte folgende Nachweise in Kopie mitsenden
Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit letzter Einkommensteuerbescheid
(hierzu zählen auch Einnahmen aus einer Photovoltaikanlage) (vollständig) und Gewerbeanmeldung
Lohn/Gehalt aus einer Beschäftigung
Monatliches Bruttoentgelt letzte Gehaltsabrechnung
Einmalzahlungen der letzten 12 Monate Nachweis über die Einmalzahlung
Sonstiger geldwerter Vorteil (z. B. Dienstwagen) Nachweis über den geldwerten Vorteil
Rente(n)
z. B. Alters-, Hinterbliebenen- und Unfallrenten, ausländische Renten
Art aktueller Rentenbescheid
Art aktueller Rentenbescheid
Brutto-Versorgungsbezüge
z. B. Pensionen, Betriebs- und Zusatzrenten
Art aktueller Rentenbescheid
Art aktueller Rentenbescheid
Einmalzahlungen Nachweis über die Einmalzahlung
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung letzter Einkommensteuerbescheid
(vollständig)
Zinsen und sonstige Einnahmen aus Kapitalvermögen letzter Einkommensteuerbescheid
(vollständig)
Abfindung Vertrag über die Abfindung
Sozialhilfe/Grundsicherung Sozialhilfebescheid
Sonstige Einnahmen - Art Nachweis über die Einnahmen
Meine Einnahmen liegen unter 1.096,67 Euro monatlich. Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch
Diese Angaben brauchen wir nur bei einem Antrag für Minderjährige
Vorname, Name, Geburtsdatum des/der gesetzlichen Vertreter/s und eventuell abweichende Anschrift
Angaben zur Berechnung des Beitrages zur Pflegeversicherung
Ich habe Kinder
(bitte Nachweis, z. B. Geburtsurkunde oder Abstammungsurkunde mitsenden).
Ich versichere, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen. Über alle künftigen Veränderungen informiere ich Sie gleich. Dazu sende ich Ihnen geeignete Nachweise (z. B. Einkommensteuerbescheid).
Mir ist bekannt, dass unvollständige oder unwahre Angaben zur Nachberechnung des Beitrages führen.
Mitgliedschaftserklärung - 12-2021.qxp 17.12.2021 11:18 Seite 2
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