Mẫu TK03
Ban hành kèm theo Thông tư số 73/2021/TT-BCA
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
(Đề nghị xác nhận nhân thân
cho công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu)
(1)
1. Họ và tên (chữ in hoa)
2. Giới tính:
Nam
3. Sinh ngày tháng năm
5. Số ĐDCN/CMND
(3)
Làm tại.........................ngày...... tháng..... năm.............
Người đề nghị
(6)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ảnh
(2)
4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố)
Ngày cấp
ngày 29/6/2021 của Bộ Công an
A. Thông tin người đề nghị:
Nữ
6.
Địa chỉ cư trú
7.
Số điện thoại
B. Thông tin về thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu
1. Họ và tên (chữ in hoa)
2. Giới tính:
Nam
3. Sinh ngày tháng năm
5. Số ĐDCN/CMND
(3)
4. Nơi sinh (tỉnh, thành phố)
Ngày cấp
Nữ
6.
Địa chỉ thường trú trước khi xuất cảnh:
7.
Địa chỉ ở nước ngoài
8.
Xuất cảnh Việt Nam ngày qua cửa khẩu
bằng hộ chiếu
cấp ngày
9.
Dự kiến về Việt Nam ngày
10.
Giấy tờ chứng minh quan hệ với thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu
(4)
:
11.
Nội dung đề nghị: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an xác nhận ảnh và thông tin nhân thân để thân nhân
tôi được cấp hộ chiếu phổ thông tại
(5)
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Ghi chú:
(1) Người đề nghị điền đầy đủ thông tin ghi trong mẫu.
(2) Ảnh mới chụp của công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu, cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ
hai tai, không đeo kính, trang phục lịch sự, phông ảnh nền trắng. Dán 01 ảnh vào khung phía trên, kèm theo 01 ảnh để rời.
(3) Điền số định danh cá nhân, số Thẻ căn cước công dân hoặc số Chứng minh nhân dân.
(4) Trường hợp không có giấy tờ chứng minh phải có bản giải trình.
(5) Ghi tên cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài nơi cấp hộ chiếu.
thôn Quan ngoại, xã Tam Quan, huyện Tam Đảo
thôn Quan ngoại, xã Tam Quan, huyện Tam Đảo
