Fillable Solicitud de Afiliacin MCS Classicare (OSS) 2021 (MCS Classicare)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Solicitud de Afiliacin MCS Classicare (OSS) 2021 (MCS Classicare) Form

Use Fill to complete blank online MCS CLASSICARE pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Solicitud de Afiliacin MCS Classicare (OSS) 2021 (MCS Classicare)

On average this form takes 27 minutes to complete

The Solicitud de Afiliacin MCS Classicare (OSS) 2021 (MCS Classicare) form is 6 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 79 check-boxes
  • 73 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your MCS Classicare forms online.

BROWSE MCS CLASSICARE FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Solicitud de Afiliación MCS Classicare (OSS) 2021
Fecha de Efectividad (Mes/Día/Año): SOA #:
Seleccione el plan en que desea afiliarse:
MCS Classicare Activo (OSS) – PBP 031
MCS Classicare Essential (OSS-PDS) – PBP 008
MCS Classicare Efectivo (OSS) – PBP 005
MCS Classicare MediCa$h (OSS) – PBP 014
MCS Classicare MediOnlyNoRx (OSS) – PBP 016
MCS Classicare Primero (OSS C-PNE) – PBP 038
MCS Classicare SuperRx (OSS) – PBP 039
MCS Classicare AhorraRx (OSS) – PBP 040
MCS Classicare Platino Clásico (OSS D-PNE) – PBP 028
MCS Classicare Platino @Home (OSS D-PNE) – PBP 037
MCS Classicare Platino Ideal (OSS D-PNE) – PBP 002
MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS D-PNE) – PBP 029
MCS Classicare Platino Progreso (OSS D-PNE) – PBP 017
MCS Classicare Platino Recarga (OSS D-PNE) – PBP 036
$0 prima mensual (todos los planes)
Plan médico anterior:
MMM PMC
Otro, especifique:
SSS Humana Medicare Original
Información del Beneficiario:
Apellidos: Nombre: Inicial:
Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año): Sexo: Masculino Femenino
Número teléfono residencial: Número teléfono alterno:
Dirección Residencial Permanente (Urbanización o Condominio). No se permite apartado postal.
Número de Apartamento o Casa: Nombre o Número de Calle:
Pueblo: País: PR Código Postal (Código + 4 dígitos):
Dirección Postal (Urbanización o Condominio), si es diferente a la dirección permanente.
Número de Apartamento o Casa: Nombre o Número de Calle:
Pueblo: País: PR Código Postal (Código + 4 dígitos):
Su Información de Medicare:
Nombre (como aparece en su tarjeta de Medicare):
Número de Medicare:
H5577_055S0820_C
Núm. OMB 0938-1378 / Expira: 7/31/2023
Fecha Efectividad Parte A (Hospital) (Mes/Día/Año):
Fecha Efectividad Parte B (Médico) (Mes/Día/Año):
Pagando su Prima del Plan:
Para MCS Classicare Activo (OSS), MCS Classicare Essential (OSS PDS), MCS Classicare Efectivo (OSS), MCS
Classicare MediCa$h (OSS), MCS Classicare Primero (OSS), MCS Classicare SuperRx (OSS) y MCS Classicare
AhorraRx (OSS): Si determinamos que usted debe una penalidad por afiliación tardía (o si actualmente tiene
una penalidad por afiliación tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Usted puede pagar por correo,
con tarjetas de débito y crédito (ATH, Visa, Master Card o American Express), giro o con cheque en los Centros
de Servicio. Además, puede pagar por teléfono a través de nuestro Centro de Llamadas de Servicio o a través
de nuestra página de internet, cada mes. También puede escoger pagar su prima por deducción automática
mensual de su cheque de beneficio del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en
inglés). Si se determina que usted tiene que pagar una Cantidad Ajustada Mensual de la Parte D debido a su
ingreso, será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable del pago de esta
cantidad adicional, además de la prima de su plan. Se le puede retener la cantidad de su cheque de beneficios
del Seguro Social o enviar directamente la factura de Medicare o de la Junta de Retiro Ferroviario. NO pague la
cantidad adicional de la Parte D-IRMAA a MCS Classicare (OSS).
En Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Guam, las Islas Mariana del Norte y Samoa Americana
existen programas que ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de Medicare.
Los programas en estas áreas pueden variar. Comuníquese con la oficina de Asistencia Médica (Medicaid) local
para conocer más sobre sus normas. O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, los 7 días de
la semana y diga “Medicaid” para obtener más información. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048. También puede visitar https://www.medicare.gov para obtener más información.
Método de Pago de Prima, si aplica:
Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una libreta de cupones.
Favor seleccionar una opción para el pago de la prima:
Recibir una libreta de cupones (L) para pago por medio de cualquier sucursal del Banco Popular, por correo
o en cualquier Centro de Servicios.
Retiro automático de su cuenta bancaria (P). Favor incluir un cheque ANULADO o provea la siguiente
información:
Nombre del titular cuenta:
Número ruta bancaria: Número cuenta bancaria:
Tipo de cuenta: Cheques Ahorros
Deducción automática de su cheque de beneficio mensual de Seguro Social (W) o de la Junta de Retiro
Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés).
Recibo beneficio mensual de: Seguro Social RRB
(La deducción del Seguro Social o RRB puede tomar dos meses o más en comenzar luego que el Seguro Social
o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o RRB acepta su pedido para
deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios de Seguro Social o la RRB incluirá
todas las primas adeudadas desde la fecha de efectividad de su afiliación hasta el punto en que el descuento
H5577_055S0820_C 2
Núm. OMB 0938-1378 / Expira: 7/31/2023
comience. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su pedido para deducción automática, le enviaremos una
factura por su prima mensual.)
Puede hacer su pago a través de nuestra página de internet. Para utilizar el servicio, usted debe: a) Acceder
www.mcsclassicare.com. b) Una vez haya ingresado, verá una opción en el centro de la página titulada “Mi
MCS”. Presione el enlace. c) Luego verá un recuadro a la derecha de la pantalla. Si usted es un usuario nuevo,
deberá registrarse. Presione el cursor sobre “Registro”. d) Una vez haya ingresado a la página de registro,
complete el “Formulario de Registro”. Necesitará tener su tarjeta de identificación del plan a la mano. Al
terminar la transacción, el sistema le ofrecerá un número de confirmación de pago.
Conteste estas Preguntas Importantes:
1. ¿Es usted nuevo beneficiario de Medicare? Sí No
2. ¿Está usted afiliado en un plan Medicare Advantage y desea realizar un cambio durante el Período de
Inscripción Abierta de Medicare Advantage (MA OEP, por sus siglas en inglés)? Sí No
3. ¿Usted se mudó recientemente del área de servicio de su plan actual y este plan es una nueva opción para
usted? Sí No
Si contestó “Sí”, favor proveer la fecha en que se mudó:
Si contestó “Sí”, MCS Advantage adviene en conocimiento de su mudanza en la fecha de firma de esta
solicitud.
4.
¿Tiene o tendrá usted personalmente o a través de su cónyuge, otra cubierta de medicamentos recetados
además de MCS Classicare (OSS), tal como seguro privado, TRICARE, cubierta de beneficios de salud para
empleados federales, beneficios de la Administración de Veteranos o programas estatales de ayuda
farmacéutica? Sí No
Si contestó "Sí", favor proveer la siguiente información:
Nombre del Plan: Número de Contrato:
Nombre del Patrono: Número de Grupo:
Rx Bin: Rx PCN: Rx Group:
El ofrecer su información privada del beneficio de Veteranos es voluntario. Su elegibilidad al beneficio de
Veterano no afectará su elegibilidad o afiliación a Medicare o MCS Classicare (OSS).
5.
¿Tiene o tendrá usted personalmente o a través de su cónyuge, otra cubierta de seguro médico-hospitalario
además de MCS Classicare (OSS), tal como seguro privado, compensación de obrero, o beneficios de la
Administración de Veteranos? Sí No
Si contestó “Sí", favor proveer la siguiente información:
Nombre del Plan Médico: Número de Contrato:
Nombre de Patrono: Número de Grupo:
6.
¿Está inscrito en el programa estatal de Medicaid? Sí No
Si contestó “Sí", favor proveer copia de su formulario “Notificación de acción tomada sobre la solicitud y /o
revaluación del programa de asistencia médica” (MA-10), y provea su número de Medicaid (MPI):
7. ¿Tuvo recientemente un cambio en su Medicaid? Sí No
Recién recibió Medicaid Perdió Medicaid Favor proveer la fecha:
H5577_055S0820_C 3
Núm. OMB 0938-1378 / Expira: 7/31/2023
8.
¿Estaba usted afiliado a un Plan de Necesidades Especiales (PNE), pero perdió la cualificación necesaria para
estar en ese plan? Sí No
Si contestó “Sí", favor proveer la fecha en que fue desafiliado del PNE:
9.
¿Recientemente usted perdió, involuntariamente, su cubierta acreditable de medicamentos recetados,
cubierta tan buena como la cubierta de Medicare (ejemplo, cubierta grupal de un patrono o sindicato)?
Sí No
Si contestó “Sí", favor proveer la fecha en que perdió la cubierta de medicamentos:
10.
¿Está usted dejando una cubierta de su patrono o unión? Sí No
Si contestó “Sí", favor proveer la fecha:
11.
¿Trabaja usted o su cónyuge? Sí No
12. ¿Está su plan terminando su contrato con Medicare o está Medicare terminando su contrato con su plan?
Sí No
13. ¿Fue liberado de la cárcel recientemente? Sí No
Si contestó "Sí", favor proveer la fecha en que fue liberado de la institución:
14.
¿Obtuvo el estado de presencia legal en Estados Unidos recientemente? Sí No
Si contestó "Sí", favor proveer la fecha en que obtuvo el estado de presencia legal:
15.
Le afectó una emergencia relacionada con el clima o un desastre mayor (así declarado por la Agencia Federal
para el Manejo de Emergencias (FEMA). ¿Una de estas afirmaciones aplica a usted, pero no pudo afiliarse
debido al desastre natural? Sí No
16. ¿Fue usted afiliado en un plan por Medicare (o el estado) y quiere elegir un plan diferente? Sí No
Si contestó "Sí", favor proveer la fecha en que inició en ese plan:
17.
Si usted escogió MCS Classicare Primero (OSS C-PNE), favor indique con cuál condición crónica usted fue
diagnosticado:
Diabetes Mellitus Insuficiencia Cardíaca Crónica
Trastornos Cardiovasculares (arritmias cardíacas, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular
periférica y/o trastorno tromboembólico venoso crónico)
18. Sólo Platino: ¿Está usted afiliado en un plan Medicare Advantage y en el programa estatal de Medicaid y
desea realizar un cambio? Sí No
Si contestó “Sí", favor proveer su número de Medicaid (MPI):
Información del Médico de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés):
Favor escoger el nombre del Médico de Cuidado Primario (PCP):
Nombre del Médico de Cuidado Primario (PCP):
Número de grupo del Médico de Cuidado Primario:
H5577_055S0820_C 4
Núm. OMB 0938-1378 / Expira: 7/31/2023
Materiales Informativos:
Favor escoger uno de los encasillados a continuación si prefiere que le enviemos información en otro idioma
que no sea Español o en otro formato accesible:
Otro Idioma: Inglés Otro:
Otro formato: Audio CD Braille Letra Grande
Por favor, comuníquese con el Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare (OSS) al 787.620.2530 (Área
Metro) o al 1.866.627.8183 (Libre de Costo), si necesita información en otro formato accesible o idioma
diferente que no se mencione arriba. Nuestro horario de operaciones es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00
p.m., del 1
ro
de octubre al 31 de marzo. Desde el 1
ro
de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Sistema de voz disponible para dejar un mensaje luego de las
horas laborables y días feriados. Usuarios de TTY deben llamar al 1.866.627.8182 (audioimpedidos).
¿Usted autoriza a MCS Classicare (OSS) a enviarle los siguientes documentos por correo electrónico: Directorio
de Proveedores, Notificación Anual de Cambios, Evidencia de Cubierta, Resumen de Beneficios, Formulario de
Medicamentos Recetados, Guía de Artículos OTC, Guía de Equipo Médico Duradero, material de promoción,
material educativo, entre otras comunicaciones del Plan? Sí No
Si contestó “Sí”, favor proveer correo electrónico:
¿Usted autoriza a MCS Classicare (OSS) a enviarle mensajes de texto relacionados a sus servicios de salud y
otras comunicaciones del Plan? Sí No
Si contestó “Sí”, favor proveer número de celular:
Después de afiliarse, si no desea continuar recibiendo comunicaciones a su correo electrónico o mensajes de
texto a su teléfono celular, puede comunicarse a nuestro Centro de Llamadas de Servicio al Cliente:
787.620.2530 (Área Metro), 1.866.627.8183 (Libre de Costo). Nuestro horario de operaciones es de lunes a
domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1
ro
de octubre al 31 de marzo. Desde el 1
ro
de abril al 30 de septiembre
de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Sistema de voz disponible para
dejar un mensaje luego de las horas laborables y días feriados. Usuarios de TTY deben llamar al 1.866.627.8182
(audioimpedidos).
Lea esta Información Importante:
Si actualmente usted tiene cubierta de salud a través de un patrono o unión, afiliarse a MCS Classicare (OSS)
podría afectar sus beneficios de salud del patrono o unión. Usted podría perder su cubierta de salud de su
patrono o unión si se afilia a MCS Classicare (OSS). Lea las comunicaciones que le envíe el patrono o unión. Si
usted tiene preguntas, visite el portal de Internet de ellos o comuníquese con la oficina notificada en las
comunicaciones. Si no hay información sobre a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina en
la que contestan las preguntas relacionadas a su cubierta le puede ayudar.
IMPORTANTE: Lea y Firme a Continuación:
• Debe mantener ambas, la Parte A (Hospital) y Parte B (Médica) de Medicare para permanecer en MCS
Classicare (OSS).
• Al afiliarme a este plan Medicare Advantage o plan de Medicamentos Recetados de Medicare, estoy en
conocimiento que MCS Classicare (OSS) compartirá mi información con Medicare, quien puede utilizarlo
para realizar seguimiento a mi inscripción, para realizar pagos y para otros fines permitidos por Ley Federal
H5577_055S0820_C 5
Núm. OMB 0938-1378 / Expira: 7/31/2023
que autorizan la recopilación de esta información (refiérase a la Declaración de Ley de Privacidad a
continuación).
• Su respuesta a esta solicitud es voluntaria. Sin embargo, la falta de información puede afectar la suscripción
al plan.
• La información ofrecida en esta solicitud de afiliación, a mi mejor entendimiento está correcta. Entiendo
que, si intencionalmente he provisto de información falsa en esta solicitud, seré desafiliado del plan.
• Entiendo que las personas con Medicare generalmente no están cubiertas bajo Medicare mientras están
fuera del país, excepto por la cubierta limitada cerca de la frontera de Estados Unidos.
• Entiendo que a partir del comienzo de mi cubierta con MCS Classicare (OSS), debo obtener todos mis
beneficios médicos y de medicamentos recetados a través de MCS Classicare (OSS). Servicios y beneficios
provistos por MCS Classicare (OSS) y contenidos en mi documento de Evidencia de Cubierta de MCS
Classicare (también conocido como el contrato o acuerdo del afiliado) serán cubiertos. Ni Medicare ni MCS
Classicare (OSS) pagarán por servicios o beneficios no cubiertos.
• Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada legalmente para actuar en mi nombre) en esta
solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si es firmada por un individuo
autorizado (según descrito anteriormente), esta firma certifica que:
1) Esta persona está autorizada conforme a la ley Estatal para completar esta solicitud y
2) Documentación de esta autorización está disponible, según sea solicitada por Medicare.
Por la presente acuso recibo de los siguientes documentos, entregados por el Representantes de Ventas o
Agente:
Clasificación del Plan H5577
Directrices Anticipadas
Instrucciones de cómo acceder la Guía de Equipo Médico Duradero (DME), Directorio de Proveedores y
Farmacias, la Evidencia de Cubierta, Guía de Artículos Fuera del Recetario (OTC) y el Formulario de
Medicamentos, según aplique
Modelo de Cuidado (MOC) – sólo Platino y C-PNE
Resumen de Beneficios y Lista de Cotejo Pre-Afiliación
Otro:
También certifico que el Representante de Ventas o Agente me ha orientado sobre el Formulario de
Autorización para Uso y/o Divulgación de Información Protegida de Salud.
Firma: Fecha de Hoy:
Si usted es un representante autorizado, firme arriba y complete estos campos:
Nombre:
Dirección:
Número de Teléfono: Relación con el Afiliado:
MCS Classicare es un plan OSS suscrito por MCS Advantage, Inc.
Sólo para uso Oficial:
Nombre del personal/agente/corredor:
Firma:
Número ID Agente:
ICEP/IEP: AEP: MA OEP: SEP (tipo):
Fecha de Firma:
No elegible: # ID Plan:
H5577_055S0820_C
Núm. OMB 0938-1378 / Expira: 7/31/2023
6
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Solicitud de Afiliacin MCS Classicare (OSS) 2021 (MCS Classicare)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 26 February 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document