Tarjeta de crédito
Tipode
tarjeta:
Visa Master Card
AMEX
Número de tarjeta:
Fecha de expiración:
Por este medio usted autoriza a MCS Advantage, Inc. a debitar de su cuenta bancaria o tarjeta
de crédito los cargos mensuales para el pago de la prima del contrato en referencia. El
descuento automático se realizará el día diez (10) de cada mes. Para identificar mejor su cuenta,
favor remitir un cheque nulo (o copia del mismo) de la cuenta a ser debitada. En caso de cuenta
de ahorro, remita copia de identificación que aparece en el estado de cuenta mensual. Todo
descuento automático devuelto conllevará un cargo de $15.00 por manejo y procesamiento.
Al firmar la solicitud, estoy de acuerdo con los términos y condiciones mencionadas
anteriormente.
Nombre (propietario de la cuenta):
Firma (propietario de la cuenta):
Firma afiliado: Fecha:
Si el descuento automático es a través de su cuenta de cheque, pegue aquí un cheque nulo.
Esto nos permitirá validar el número de cuenta y el número de ruta y tránsito del banco y así
poder procesar su pago correctamente.
MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc.
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protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) y puede estar protegida por ley, incluyendo la ley
HIPAA. Esta comunicación es para uso exclusivo del individuo o entidad a quien ha sido dirigida. Si
usted no es el destinario indicado, queda advertido que cualquier uso, divulgación, distribución,
copia, o acto realizado basado en el contenido de esta comunicación está prohibido. Si usted
recibió esta comunicación por error, notifique inmediatamente al remitente y procure su devolución.
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