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Nombramiento de un Representante (MCS Classicare)

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Departamento de Salud y Servicios Humanos
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Formulario Aprobado No. OMB 0938-0950
Nombramiento de un Representante
Nombre de la Parte
Numero de Medicare (beneficiario como parte) o
identificador Nacional del Proveedor (proveedor o suplidor
como parte)
Sección 1: Nombramiento de un Representante
Para ser completado por la parte que busca representación (i.e., el beneficiario de Medicare, el proveedor o
suplidor):
Yo nombro a para actuar como representante en relación con mi reclamación o derecho
en virtud del título XVIII de la Ley del Seguro Social (la Ley) y sus disposiciones relacionadas al título XI de la Ley.
Autorizo a este individuo a realizar cualquier solicitud; presentar u obtener pruebas; obtener información sobre
apelaciones; y recibir toda notificación sobre mi reclamación, apelación, que ja o solicitud en mi representación.
Entiendo que podría divulgarse la información médica personal sobre mi solicitud al representante indicado a
continuación.
Firma dela Parte Solicitando Representación Fecha
Dirección
Número de teléfono (con código de
área)
Ciudad Estado Código Postal
Correo electrónico (opcional)
Sección 2: Aceptación del N ombramiento
Para ser completado por el representante:
Yo, , acepto por la presente el nombramiento antes mencionado. Certifico que no se me
ha descalificado, s uspendido o prohibido mi desempeño profesional ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS en inglés); que no estoy en calidad de empleado actual o anteriormente de los Estados Unidos,
descalificado para actuar como representante del participante; y que reconozco que todo honorario podría estar sujeto
a revisión y aprobación de la Secretaría.
Me desempeño como
(Situación profesional o relación con la parte, por ejemplo: abogado, pariente, etc.)
Firma del representante Fecha
Dirección
Número de teléfono (con código de
área)
Ciudad Estado Código Postal
Correo electrónico (opcional)
Sección 3: Renuncia al Cobro de Honorarios por Representación
Instrucciones: El representante debe completar esta sección si se lo requieren o si renuncia al cobro de
honorarios por representación. (Los proveedores o suplidores que representen a un beneficiario y le hayan brindado
artículos o servicios no pueden c obrar honorarios por representación y deben completar esta sección).
Renuncio a mi derecho de cobrar un honorario por representar a ante el
Secretario(a) del HHS.
Firma Fecha
Sección 4: Renuncia al Pago por Artículos o Servicios en Cuestión
Instrucciones: Los proveedores o suplidores que actúan como representantes de beneficiarios a los que les
brindaron artículos o servicios deben completar esta sección si la apelación involucra un tema de
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responsabilidad en virtud de la sección 1879(a)(2) de la Ley. (La sección 1879(a)(2) en general se aborda si un
proveedor, suplidor o beneficiario no tenía conocimiento o no se podía esperar razonablemente que supiera que los
artículos o servicios en cuestión no estarían cubiertos por Medicare).
Renuncio a mi derecho de cobrar al beneficiario un honorario por los artículos o servicios en cuestión en esta apelación si
está pendiente una determinación de responsabilidad bajo la sección 1879(a)(2) de la Ley.
Firma
Fecha
Cobro de Honorarios por Representación de Beneficiarios ante el Secretario(a) del HHS
Un abogado u otro representante de un beneficiario, que desee cobrar un honorario por los servicios prestados en relación
con una apelación ante el Secretario(a) del HHS (i.e., una audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ en inglés) o
la revisión de un abogado adjudicador por la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA en inglés), una
revisión con el Consejo de Apelaciones de Medicare o un proceso ante OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare
como resultado de una orden de remisión de la Corte de Distrito Federal) debe por ley obtener aprobación para recibir un
honorario de acuerdo con 42 CFR §405.910(f).
Mediante este formulario, “Solicitud para Obtener un Honorario por Concepto de Representación” se obtiene la información
necesaria para solicitar el pago de honorario. Debe ser completado por el representante y presentado con la solicitud para
audiencia con el ALJ revisión de OMHA o revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare. La aprobación de honorarios
para el representante no es necesaria si: (1) el apelante es representado por un proveedor o suplidor; (2) prestados en
calidad oficial como un tutor legal, comité o cargo similar representante designado por el tribunal y con la aprobación del
tribunal del honorario en cuestión; (3) el honorario es por representación del beneficiario ante la corte de distrito federal; o (4)
el honorario es por representación del beneficiario en una redeterminación o reconsideración. Si el representante desea
renunciar al cobro de un honorario, puede hacerlo. La sección 3 en la primera página de este formulario puede usarse para
ese propósito. En algunas instancias, según se indica en el formulario, no se cobrará el honorario por concepto de
representación.
Aprobación de Honorarios
El requisito para la aprobación de honorarios garantiza que el representante recibirá una remuneración justa por los servicios
prestados ante HHS en nombre de un beneficiario y brinda al beneficiario la seguridad de que los honorarios sean
razonables. Para la aprobación de un honorario solicitado, OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare considera la
clase y el tipo de servicios prestados, la complejidad del caso, el nivel de pericia y capacidad necesaria para la prestación de
servicios, la cantidad de tiempo dedicado al caso, los resultados alcanzados, el nivel de revisión administrativa al cual el
representante llevó la apelación y el monto del honorario solicitado por el representante.
Conflicto de Interés
Las secciones 203, 205 y 207 del título XVIII del Código de Estados Unidos consideran como un delito penal cuando ciertos
funcionarios, empleados y antiguos funcionarios y empleados de los Estados Unidos prestan ciertos servicios en temas que
afectan al Gobierno, ayudan o asisten en el procesamiento de reclamaciones contra los Estados Unidos. Los individuos con
un conflicto de interés quedarán excluidos de ser representantes de los beneficiarios ante HHS.
Dónde Enviar este Formulario
Envíe este formulario al mismo lugar que está enviando (o ha enviado) su: apelación si está solicitando una apelación, que ja
o protesta si está solicitando una queja o protesta, o determinación o decisión inicial si está solicitando una determinación o
decisión inicial. Si necesita ayuda, c omuníquese con 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o con su plan de Medicare.
Usuarios TTY debe llamar al 1-877-486-2048.
Usted tiene derecho a obtener la información de Medicare en un formato accesible, como en letra grande, Braille o audio.
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También tiene el derecho de presentar una queja si piensa que ha sido discriminado. Visite https://www.cms.gov/about-
cms/agency-information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html o llame al 1-800-MEDICARE para más información.
De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no se le requiere a ninguna persona responder a una recopilación de información a menos de que presente un número de control válido OMB. El número de
OMB para esta recopilación es 0938-0950. El tiempo requerido para completar este formulario es de 15 minutos por notificación, incluyendo el tiempo necesario para seleccionar el formul io pre-impreso, completar
y entregárselo al benefi iario. Si tiene comentarios sobre el tiempo estimado para completarlo o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a: CMS, PRA Clearance Officer,
ar
7500 Security Boulevard,
Baltimore, MD 21244-1850
c
.
Formulario de CMS-1696 (Rev 08/18) Spanish
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con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del
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Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, nuestro Centro de Llamadas
está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos
Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services)
de EE. UU., de manera electrónica a través del portal para querellas de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights
Complaint Portal), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o
por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence
Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
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