Fillable Departamento de Farmacia PO Box 191720 San Juan

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Departamento de Farmacia PO Box 191720 San Juan

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SOLICITUD PARA DETERMINACIÓN DE CUBIERTA DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE
MEDICARE
H5577_828S0319_C
Este formulario puede ser enviado a nosotros por correo o fax:
Dirección: Número de Fax:
MCS Advantage, Inc. 1-866-763-9097
Departamento de Farmacia
PO Box 191720
San Juan PR 00919-1720
También puede solicitar una determinación de cubierta por teléfono al 1-866-627-8183 o a través
de nuestro sitio web en www.mcsclassicare.com.
¿Quién puede hacer una solicitud?: Su médico puede solicitarnos una determinación de
cubierta a su nombre. Si desea que otra persona (como por ejemplo un familiar o amigo) haga una
petición para usted, esa persona debe ser su representante autorizado. Contáctenos para
indicarle como nombrar a alguien como su representante.
Información del afiliado
Nombre del afiliado Fecha de nacimiento
Dirección del afiliado
Ciudad Estado Código postal
Teléfono # ID del afiliado
Complete la siguiente sección SÓLO si la persona que hace esta petición no es el afiliado o
el médico:
Nombre del solicitante
Relación del solicitante con el afiliado
Dirección
Ciudad Estado Código postal
Teléfono
Documentación de representantación para solicitudes realizadas por alguien que no es el
afiliado o el médico del afiliado:
Adjunte documentación que demuestre la autoridad para representar al afiliado (un
formulario de Autorización de Representante CMS-1696 o un equivalente por escrito). Para
más información sobre el nombramiento de un representante, contacte su plan o al 1- 800-
Medicare.
H5577_828S0319_C
Nombre del medicamento recetado que usted está solicitando (si tiene conocimiento,
indique la dosificación y la cantidad usada mensualmente):
Tipo de Solicitud de Determinación de Cubierta
☐Ne
(exce
☐He
medic
año d
☐Soli
☐Soli
medic
☐Soli
recibi
☐Mi
presc
copa
☐He
bajo,
☐Mi
☐Qui
cesito un medicamento que no está en el formulario de medicamentos cubiertos del plan
pción al formulario).*
estado usando un medicamento que estaba previamente incluido en formulario de
amentos cubiertos del plan, pero se está removiendo o fue retirado del formulario durante el
el plan (excepción al formulario).*
cito pre-autorización para el medicamento que mi médico ha recetado.*
cito una excepción al requisito de que pruebe otro medicamento antes de obtener el
amento que mi médico recetó (excepción al formulario).*
cito una excepción al límite del plan en el número de pastillas (límite de cantidad) que puedo
r para poder obtener el número de pastillas que mi médico recetó (excepción al formulario).*
plan de medicamentos tiene un copago más alto por el medicamento que mi médico
ribió que lo que les cobra por otro medicamento que trata mi condición, y quiero pagar el
go más bajo (excepción de nivel).*
estado usando un medicamento que estaba previamente incluido en el nivel de copago más
pero se está moviendo o fue trasladado a un nivel de copago más alto (excepción de nivel).*
plan de medicamentos me cobró un copago más alto de lo debido por un medicamento.
ero recibir un reembolso por un medicamento recetado cubierto que he pagado de mi
bolsillo.
* NOTA: Si usted está solicitando una excepción al formulario o de nivel, su médico TIENE
que proporcionar una declaración que respalde su solicitud. Solicitudes que están sujetas
a una pre-autorización (o cualquier otro requisito de manejo de utilización) puede requerir
información de apoyo. Su médico puede utilizar el anejo “Información de Apoyo para
Solicitud de Excepción o Pre Autorización” para apoyar su solicitud.
Información adicional que debemos considerar (adjunte los documentos de justificación):
Nota Importante: Decisiones Expeditas
Si usted o su médico creen que esperar 72 horas para una decisión normal podría afectar
seriamente su vida, la salud, o la capacidad de recuperar su máxima funcionalidad, usted puede
pedir una decisión expedita (rápida). Si su médico indica que esperar 72 horas podría afectar
seriamente su salud, nosotros automáticamente le daremos una decisión dentro de 24 horas. Si
H5577_828S0319_C
usted no obtiene el apoyo de su médico para una solicitud expedita, nosotros decidiremos si su
caso requiere una decisión rápida. Usted no puede solicitar una determinación de cubierta
expedita si nos está pidiendo que le paguemos por un medicamento que ya ha recibido.
☐MARQUE ESTA CASILLA SI USTED CREE QUE NECESITA UNA DECISIÓN DENTRO DE
24 HORAS (si tiene una declaración de su médico, adjuntar a esta solicitud).
Firma: Fecha:
Información de Apoyo para Solicitud de Excepción o Pre Autorización
Solicitudes de EXCEPCIÓN al FORMULARIO y de NIVEL no pueden ser procesados sin
justificación médica. Solicitudes de PRE-AUTORIZACIÓN podrían requerir información de apoyo.
☐SOLICITUD DE REVISIÓN EXPÉDITA: Al marcar esta casilla y firmar abajo, certifico que
la aplicación del plazo de 72 horas de revisión estándar puede poner en peligro la vida o la
salud del afiliado o la capacidad del afiliado para recuperar la función máxima.
Información del médico
Nombre
DIrección
Ciudad Estado Código postal
Teléfono de la oficina Fax
Firma del médico Fecha
Información médica y diagnóstico
Medicamento: Dosificación y ruta de administración: Frecuencia:
Fecha de inicio: Duración estimada de la terapia: Cantidad para 30 días
☐ INICIO NUEVO
Estatura/Peso: Alergias a medicamentos:
DIAGNÓSTICO – Favor indicar todos los diagnósticos que estan siendo
Código(s) ICD-10
tratados con el medicamento solicitado y los códigos ICD-10
correspondientes.
(Si la condición que está siendo tratada con el medicamento solicitado es un síntoma, por ejemplo,
anorexia, pérdida de peso, dificultad para respirar, dolor de pecho, nausea, etc., indique el diagnóstico que
está causando el síntoma, de conocerlo)
Otros DIAGNÓSTICOS RELEVANTES:
Código(s) ICD-10
H5577_828S0319_C
SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO
¿Alguna contraindicación notificada por la FDA para el medicamento solicitado?
☐ Sí ☐ NO
¿Alguna preocupación por una INTERACCION DE MEDICAMENTOS al incluir el medicamento solicitado
al régimen actual del afiliado? ☐ Sí ☐ NO
Si la respuesta para cualquiera de las preguntas de arriba es sí, por favor 1) explique la situación, 2)
discuta los beneficios vs los posibles riesgos a pesar de la preocupación indicada, y 3) plan de monitoreo
para asegurar la seguridad
MANEJO DE ALTO RIESGO EN MEDICAMENTOS PARA ENVEJECIENTES
Si el afiliado es mayor de 65 años, ¿entiende que los beneficios del tratamiento con el medicamento
solicitado tiene mayor peso que los posibles riesgos en este paciente envejeciente
☐ Sí ☐ NO
OPIOIDES – (por favor complete las siguientes preguntas si el medicamento solicitado es un opioide)
¿Cuál es la Dosis Equivalente de Morfina (MED) diaria acumulativa? mg/day
¿Tiene conocimiento de otros médicos que recetan opiáceos para este afiliado? Are you aware of other
opioid prescribers for this enrollee? ☐ Sí ☐ NO
De ser así, favor explicar.
¿La dosis diaria MED indicada es medicamente necesaria? ☐ Sí ☐ NO
¿Una dosis diaria total MED menor no sería suficiente para controlar el dolor del afiliado? ☐ Sí ☐ NO
JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD
HISTORIAL DE MEDICAMENTOS: (para el tratamiento de la(s) condición(es) que requieren el
medicamento solicitado)
MEDICAMENTOS FECHAS de los RESULTADOS de intentos de
INTENTADOS Intentos de medicamentos previos FALLO vs
(Si el límite de cantidad es un problema,
Medicamentos INTOLERANCIA (explique)
indique las dosis por unidad/total de
dosis diaria intentada)
¿Cuál es el régimen de medicamentos actual del afiliado para la(s) condición(es) que requiere(n) el
medicamento solicitado?
H5577_828S0319_C
☐ Medi
resulta
fue anot
intentad
medica
y la dura
favor ind
formulari
☐ El pa
resulta
explicaci
adverso
requerid
significat
médicas
funcional
☐ Nece
(1) Form
explique
opción –
☐ Solic
la secció
preferido
indique
efectivo
medica
el(los) m
☐ Otro
camento(s) alterno(s) contraindicados o intentados previamente, pero con un
do adverso, por ejemplo toxicidad, alergia, o fallo terapeutico [Especifique abajo si no
ado antes en la sección de HISTORIAL DE MEDICAMENTOS del formulario: (1) Medicamento(s)
o(s) y resultados del(los) intento(s) (2) si hubo un resultado adverso, indique el(los)
mento(s) y el resultado adverso para cada uno, (3) si hubo fallo terapéutico, indique la dosis máxima
ción de la terapia para el (los) medicamento(s) intentado(s), (4) si hubo contraindicaciones, por
ique la razón específica por la cual los medicamentos preferidos/otros medicamentos en el
o son contraindicados]
ciente se encuentra estable con el(los) medicamento(s) actual(es); alto riesgo de
dos clínicos adversos significativos con un cambio de medicamento [Se requiere una
ón de cualquier resultado clínico adverso significativo anticipado y por qué se espera ese resultado
– por ejemplo, la condición ha sido difícil de controlar (han probado varios medicamentos, han
o usar múltiples medicamentos para controlar la condición), el paciente tuvo un resultado adverso
ivo cuando la condición no fue controlada previamente (por ejemplo, hospitalización o visitas
agudas frecuentes, ataque cardiaco, infarto, caídas, limitaciones significativas de estatus
, dolor y sufrimiento excesivo),etc.]
sidad médica de diferentes formas de dosis y/o una dosis mayor [Especifique abajo:
a(s) de la dosis y/o dosis intentada(s) y el resultado del(los) intento(s) de medicamento(s); (2)
la razón médica (3) incluya por qué una dosis menos frecuente con una fuerza mayor no es una
de existir una fuerza mayor]
itud de una excepción de nivel al formulario [Especifique abajo si no fue anotado antes en
n HISTORIAL DE MEDIOCAMENTOS del formulario: (1) medicamento(s) del formulario o
intentado y resultados de la(s) prueba(s) de(los) medicamento(s), (2) si hubo resultado adverso,
el(los) medicamento(s) y el resultado adverso para cada uno, (3) si hubo fallo terapéutico/no fue tan
como el medicamento solicitado, indique la dosis máxima y la duración de la terapia para el(los)
mento(s) intentados, (4) si hubo contraindicaciones, favor indicar la razón específica por la cual
edicamento(s) preferido(s)/otro(s) medicamento(s) en el formulario son contrainidicados]
(explique abajo)
Explicación Requerida
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un
contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare
depende de la renovación del contrato.
MCS Advantage, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos
de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. MCS Advantage, Inc. complies with applicable federal
civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. MCS
Advantage, Inc. 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視
任何人。ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame
al 1.866.627.8183 (TTY: 1.866.627.8182). ATTENTION: If you speak English, language assistance services,
free of charge, are available to you. Call 1.866.627.8183 (TTY: 1.866.627.8182). 注意：如果您使用繁體中文
，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1.866.627.8183（TTY: 1.866.627.8182）
H5577_828S0319_C
Aviso para informar al público sobre los requisitos de accesibilidad
y no discriminación
MCS Advantage, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. MCS Advantage, Inc. no excluye a las personas ni las trata de
forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
MCS Advantage, Inc.:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera
eficaz con nosotros, como los siguientes:
○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:
○ Intérpretes capacitados.
○ Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas.
Si considera que MCS Advantage, Inc. no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos
de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo al siguiente: Centro
de Llamadas, MCS Advantage, Inc., Centro de Llamadas, PO BOX 191720, San Juan, PR 00919-1720, 787-620-
2530 (área metropolitana), 1-866-627-8183 (libre de cargos), 1-866-627-8182 (usuarios de TTY), 787-620-1337
(fax).
Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, nuestro Centro de
Llamadas está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la
Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department
of Health and Human Services) de EE. UU., de manera electrónica a través del portal para querellas de la Oficina
de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal), disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los
números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue,
SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
Aviso de Confidencialidad: La información contenida en esta comunicación es confidencial y privilegiada, y/o
información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) y puede estar protegida por ley, incluyendo la ley
de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996, según enmendada (HIPAA, por sus siglas en
inglés). Esta información es para el uso exclusivo del individuo o entidad a quien ha sido dirigida. Si usted no es
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