ANEXO IV
PROCEDIMIENTO
ACCESO AL REGISTRO GALLEGO DE INSTRUCCIONES PREVIAS
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
SA210B
DOCUMENTO
SOLICITUD
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA
PARROQUIA LUGAR
CP PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD
TELÉFONO
TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)
NIF
NOMBRE/RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Notifíquese a:
Persona o entidad solicitante
Persona o entidad representante
Se enviarán avisos de puesta a disposición de la notificación al correo electrónico y/o teléfono móvil facilitados a continuación:
TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
ELECCIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
Las personas obligadas a relacionarse a través de medios electrónicos con la administración deberán optar, en todo caso, por la notificación por
medios electrónicos sin que sea válida para ellas, ni produzca efectos, una opción diferente.
Electrónica a través del Sistema de notificación electrónica de Galicia-Notifica.gal, https://notifica.xunta.gal. Sólo se podrá acceder a la
notificación con el certificado electrónico asociado al NIF de la persona indicada.
Postal (cubrir la dirección postal sólo si es distinta de la indicada anteriormente)
Las notificaciones que se practiquen en papel estarán también a disposición de la persona indicada anteriormente en el Sistema de notificación
electrónica de Galicia-Notifica.gal, para que pueda acceder a su contenido de forma voluntaria.
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA
PARROQUIA LUGAR
CP PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD
OBJETO DE LA SOLICITUD
Consulta del documento de instrucciones previas
Certificación de la inscripción del documento de instrucciones previas
Copia del documento de instrucciones previas
LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA
Que todos los datos contenidos en esta solicitud y en los documentos que se adjuntan son ciertos.
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA
Documento acreditativo, válido en derecho, de la representación.
Este formulario solo podrá presentarse en
las formas previstas en su norma reguladora
https://sede.xunta.gal
ANEXO IV
(continuación)
COMPROBACIÓN DE DATOS
Los documentos relacionados serán objeto de consulta a las administraciones públicas. En caso de que las personas
interesadas se opongan a esta consulta, deberán indicarlo en el cuadro correspondiente y aportar una copia de los
documentos.
ME OPONGO A LA
CONSULTA
DNI/NIE de la persona solicitante.
DNI/NIE de la persona representante.
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Responsable del tratamiento Xunta de Galicia. Consellería o entidad a la que se dirige esta solicitud, escrito o comunicación.
Finalidades del tratamiento
La tramitación administrativa que se derive de la gestión de este formulario y la actualización de la
información y contenidos de la carpeta del ciudadano.
Legitimación para el tratamiento
El cumplimiento de una tarea de interés público o el ejercicio de poderes públicos según la normativa
recogida en el formulario, en la página https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos y en la
ficha del procedimiento en la Guía de procedimientos y servicios. Consentimiento de las personas
interesadas, cuando corresponda.
Personas destinatarias de los
datos
Las administraciones públicas en el ejercicio de sus competencias, cuando sea necesario para la tramitación
y resolución de sus procedimientos o para que las personas interesadas puedan acceder de forma integral a
la información relativa a una materia.
Ejercicio de derechos
Las personas interesadas podrán acceder, rectificar y suprimir sus datos, así como ejercer otros derechos a
través de la sede electrónica de la Xunta de Galicia o en los lugares y registros establecidos en la normativa
reguladora del procedimiento administrativo común.
Contacto delegado de protección
de datos y más información
https://www.xunta.gal/proteccion-datos-persoais
Actualización normativa: en el caso de existir diferentes referencias normativas en materia de protección de datos personales en este
procedimiento, prevalecerán en todo caso aquellas relativas al Reglamento general de protección de datos.
LEGISLACIÓN APLICABLE
Decreto 159/2014, de 11 de diciembre, por el que se establece la organización y funcionamiento del Registro gallego de instrucciones previas
sobre cuidados y tratamiento de la salud.
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
Lugar y fecha
, de de
Secretaría General Técnica
Este formulario solo podrá presentarse en
las formas previstas en su norma reguladora
https://sede.xunta.gal