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RICHIESTA DI EMISSIONE E RINNOVO DI CERTIFICATI DI

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RICHIESTA DI EMISSIONE E RINNOVO
DI CERTIFICATI DI FIRMA E SIGILLO ELETTRONICO
Quadro A
DATI DEL RICHIEDENTE
Nome: Cognome:
Nato a: Prov: Stato di nascita:
Il: Stato di residenza: Cittadinanza:
Codice Fiscale:
Telefono e/o cellulare:
Email:
Documento di identificazione: □ Carta di identità □ Passaporto
N. documento: Rilasciato da: Codice Stato:
In data: Scadenza:
Quadro B
RICHIESTA CERTIFICATO
Il Sottoscritto richiedente, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, ed ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del predetto D.P.R., dichiara che le informazioni fornite
per la compilazione del presente Modulo, sono veritiere e perfettamente corrette. Dichiara, altresì, di aver preso completa ed attenta visione
del Manuale CPS e dei Termini e Condizioni Certificati Qualificati disponibili per il download al link http://www.intesigroup.com/it/documenti e
degli altri documenti da esse richiamati, che disciplinano l’erogazione del Servizio, e di accettarne integralmente e di impegnarsi ad osservare
quanto in essi contenuto.
Luogo_____________________________ Data ____/_____/________ Firma del Richiedente: ______________________________
Il Sottoscritto dichiara di aver preso chiara ed esatta visione e di approvare espressamente ed in modo specifico le clausole seguenti delle
Condizioni di fornitura Servizi di Certificazione – Certificati qualificati v.1.2 : 3) Oggetto; 4) Conclusione, Durata e Terminazione del contratto; 5)
Obblighi del soggetto; 7) Informazioni per la parte interessata; 8) Limitazione della responsabilità; 9) Cessione; 11) Legge Applicabile, Corte di
Giustizia Competente, Procedure per Reclami e Risoluzione delle Controversie.
Luogo_____________________________ Data ____/_____/________ Firma del Richiedente: ______________________________
INTESI GROUP S.p.A. Via Torino, 48 - 20123 Milano, Italia - Tel: +39 02 6760641 P.IVA e C.F. 02780480964
Capitale sociale: Euro 1.000.000,00 i.v. - REA: Milano – 1562415 - PEC: intesigroup@legalmail.it
Quadro C
IDENTIFICAZIONE DEL RICHIEDENTE
Il sottoscritto dichiara, infine, di ricevere copia del presente Modulo conforme all’originale
Luogo_____________________________ Data ____/_____/________ Firma del Richiedente: ______________________________
NOME E COGNOME dell’Operatore di identificazione e registrazione
__________________________________________________________
Quadro D
DOCUMENTAZIONE AGGIUNTIVA
È necessario allegare alla presente richiesta:
□ Copia FRONTE/RETRO del documento d’identità del richiedente in corso di validità se non acquisita digitalmente dall’operatore RAO.
□ Copia FRONTE/RETRO del codice fiscale (obbligatoria solamente per I cittadini italiani).
Quadro E
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Con riferimento all’Informativa resa da Intesi Group S.p.a. ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003 e disponibile al link
https://www.intesigroup.com/it/privacy/ sottoscrivendo il presente contratto si rilascia il consenso al trattamento dei dati personali per le
finalità e con le modalità ivi indicate.
INTESI GROUP S.p.A. Via Torino, 48 - 20123 Milano, Italia - Tel: +39 02 6760641 P.IVA e C.F. 02780480964
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