Permanent Bureau July 2017
REQUEST
FOR SERVICE ABROAD OF JUDICIAL OR
EXTRAJUDICIAL DOCUMENTS
DEMANDE AUX FINS DE SIGNIFICATION OU DE NOTIFICATION
À
L’ÉTRANGER
D’UN ACTE JUDICIAIRE OU EXTRAJUDICIAIRE
Convention on the Service Abroad of Judicial and Extrajudicial Documents in
Civil or Commercial Matters, signed at The Hague, the 15th of November 1965.
Convention relative à la signification et à la notification à l’étranger des actes judiciaires ou extrajudiciaires en
matière civile ou commerciale, signée à La Haye le 15 novembre 1965.
Identity and address of the applicant
Identité et adresse du requérant
Address of receiving authority
Adresse de l’autorité destinataire
The undersigned applicant has the honour to transmit in duplicate the documents listed
below and, in conformity with Article 5 of the above-mentioned Convention, requests prompt
service of one copy thereof on the addressee, i.e.:
Le requérant soussigné a l’honneur de faire parvenir en double exemplaire à l’autorité destinataire les
documents ci-dessous énumérés, en la priant, conformément à l’article 5 de la Convention précitée, d’en faire
remettre sans retard un exemplaire au destinataire, à savoir :
(identity and address)
(identité et adresse)
a)
in accordance with the provisions of sub-paragraph a) of the first paragraph of
Article 5 of the Convention*
selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a))*
b) in accordance with the following particular method (sub-paragraph b) of the first
paragraph of Article 5)*:
selon la forme particulière suivante (article 5, alinéa premier, lettre b)* :
c) by delivery to the addressee, if he accepts it voluntarily (second paragraph of
Article 5)*
le cas échéant, par remise simple (article 5, alinéa 2)*
The authority is requested to return or to have returned to the applicant a copy of the documents -
and of the annexes* - with the attached certificate.
Cette autorité est priée de renvoyer ou de faire renvoyer au requérant un exemplaire de l’acte - et de ses annexes* -
avec l’attestation ci-jointe.
List of documents / Énumération des pièces
* if appropriate / s’il y a lieu
Done at / Fait à
The / le
Signature and/or stamp
Signature et / ou cachet
Permanent Bureau July 2017
CERTIFICATE
ATTESTATION
The undersigned authority has the honour to certify, in conformity with Article 6 of the Convention,
L’autorité soussignée a l’honneur d’attester conformément à l’article 6 de ladite Convention,
1. that the document has been served*
que la demande a été exécutée*
the (date) / le (date):
at (place, street, number):
à (localité, rue, numéro) :
in one of the following methods authorised by Article 5:
dans une des formes suivantes prévues à l’article 5 :
a) in accordance with the provisions of sub-paragraph a) of the first paragraph of
Article 5 of the Convention*
selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a))*
b) in accordance with the following particular method*:
selon la forme particulière suivante* :
c) by delivery to the addressee, if he accepts it voluntarily*
par remise simple*
The documents referred to in the request have been delivered to:
Les documents mentionnés dans la demande ont été remis à :
Identity and description of person:
Identité et qualité de la personne :
Relationship to the addressee (family,
business or other):
Liens de parenté, de subordination ou autres, avec le
destinataire de l’acte :
2. that the document has not been served, by reason of the following facts*:
que la demande n’a pas été exécutée, en raison des faits suivants*:
In conformity with the second paragraph of Article 12 of the Convention, the applicant is
requested to pay or reimburse the expenses detailed in the attached statement*.
Conformément à l’article 12, alinéa 2, de ladite Convention, le requérant est prié de payer ou de rembourser les frais
dont le détail figure au mémoire ci-joint*.
Annexes / Annexes
Documents returned:
Pièces renvoyées :
In appropriate cases, documents establishing
the service:
Le cas échéant, les documents justificatifs de
l’exécution :
* if appropriate / s’il y a lieu
Done at / Fait à
The / le
Signature and/or stamp
Signature et / ou cachet
Permanent Bureau July 2017
WARNING
AVERTISSEMENT
Identity and address of the addressee
Identité et adresse du destinataire
IMPORTANT
THE ENCLOSED DOCUMENT IS OF A LEGAL NATURE AND MAY AFFECT YOUR RIGHTS AND
OBLIGATIONS. THE ‘SUMMARY OF THE DOCUMENT TO BE SERVED’ WILL GIVE YOU SOME
INFORMATION ABOUT ITS NATURE AND PURPOSE. YOU SHOULD HOWEVER READ THE
DOCUMENT ITSELF CAREFULLY. IT MAY BE NECESSARY TO SEEK LEGAL ADVICE.
IF YOUR FINANCIAL RESOURCES ARE INSUFFICIENT YOU SHOULD SEEK INFORMATION ON
THE POSSIBILITY OF OBTAINING LEGAL AID OR ADVICE EITHER IN THE COUNTRY WHERE
YOU LIVE OR IN THE COUNTRY WHERE THE DOCUMENT WAS ISSUED.
ENQUIRIES ABOUT THE AVAILABILITY OF LEGAL AID OR ADVICE IN THE COUNTRY WHERE
THE DOCUMENT WAS ISSUED MAY BE DIRECTED TO:
TRÈS IMPORTANT
LE DOCUMENT CI-JOINT EST DE NATURE JURIDIQUE ET PEUT AFFECTER VOS DROITS ET OBLIGATIONS.
LES « ÉLÉMENTS ESSENTIELS DE L’ACTE » VOUS DONNENT QUELQUES INFORMATIONS SUR SA NATURE
ET SON OBJET. IL EST TOUTEFOIS INDISPENSABLE DE LIRE ATTENTIVEMENT LE TEXTE MÊME DU
DOCUMENT. IL PEUT ÊTRE NÉCESSAIRE DE DEMANDER UN AVIS JURIDIQUE.
SI VOS RESSOURCES SONT INSUFFISANTES, RENSEIGNEZ-VOUS SUR LA POSSIBILITÉ D’OBTENIR
L’ASSISTANCE JUDICIAIRE ET LA CONSULTATION JURIDIQUE, SOIT DANS VOTRE PAYS, SOIT DANS LE
PAYS D’ORIGINE DU DOCUMENT.
LES DEMANDES DE RENSEIGNEMENTS SUR LES POSSIBILITÉS D’OBTENIR L’ASSISTANCE JUDICIAIRE OU
LA CONSULTATION JURIDIQUE DANS LE PAYS D’ORIGINE DU DOCUMENT PEUVENT ÊTRE ADRESSÉES À :
It is recommended that the standard terms in the notice be written in English and French and
where appropriate also in the official language, or in one of the official languages of the State in
which the document originated. The blanks could be completed either in the language of the
State to which the document is to be sent, or in English or French.
Il est recommandé que les mentions imprimées dans cette note soient rédigées en langue française et en langue
anglaise et le cas échéant, en outre, dans la langue ou l’une des langues officielles de l’État d’origine de l’acte. Les
blancs pourraient être remplis, soit dans la langue de l’État où le document doit être adressé, soit en langue
française, soit en langue anglaise.
Permanent Bureau July 2017
SUMMARY OF THE DOCUMENT TO BE SERVED
ÉLÉMENTS ESSENTIELS DE LACTE
Convention on the Service Abroad of Judicial and Extrajudicial Documents in
Civil or Commercial Matters, signed at The Hague, the 15th of November 1965 (Article 5, fourth
paragraph).
Convention relative à la signification et à la notification à l’étranger des actes judiciaires ou
extrajudiciaires en matière civile ou commerciale, signée à La Haye le 15 novembre 1965
(article 5, alinéa 4).
Name and address of the requesting authority:
Nom et adresse de l’autorité requérante :
Particulars of the parties*:
Identité des parties* :
* If appropriate, identity and address of the person interested in the transmission of the document
S’il y a lieu, identité et adresse de la personne intéressée à la transmission de l’acte
JUDICIAL DOCUMENT**
ACTE JUDICIAIRE**
Nature and purpose of the document:
Nature et objet de l’acte :
Nature and purpose of the proceedings and,
when appropriate, the amount in dispute:
Nature et objet de l’instance, le cas échéant, le montant
du litige :
Date and Place for entering appearance**:
Date et lieu de la comparution** :
Court which has given judgment**:
Juridiction qui a rendu la cision** :
Date of judgment**:
Date de la décision** :
Time limits stated in the document**:
Indication des délais figurant dans l’acte** :
** if appropriate / s’il y a lieu
EXTRAJUDICIAL DOCUMENT**
ACTE EXTRAJUDICIAIRE**
Nature and purpose of the document:
Nature et objet de l’acte :
Time-limits stated in the document**:
Indication des délais figurant dans l’acte** :
** if appropriate / s’il y a lieu
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