AUTORIZAR A UN AGENTE DESIGNADO PARA
AYUDARLO A OBTENER Y/O DEVOLVER SU PAPELETA
DE VOTO POR CORREO O VOTO EN AUSENCIA
FechaFirma del votante
A completar
por el
votante:
Jr Sr ll lll lV
Segundo nombre o inicial:
*Línea de dirección 1:
Línea de dirección 2:
*Nombre: *Apellido:
*Condado:
*Ciudad/Pueblo: *Estado: *Código postal:
Declaro que soy un votante con una discapacidad según la denición de la Ley de Estadounidenses
con Discapacidades. Como tal, por medio del presente autorizo a _________________________________
(nombre del agente designado) a hacer cualquiera de lo siguiente o todo lo siguiente en mi nombre:
presentar una solicitud completa de la papeleta de votación a la Junta Electoral del Condado, recoger
una papeleta para que yo la complete y entregar o enviar por correo la papeleta con mi voto a la Junta
Electoral de mi Condado. Declaro que cumplo los requerimientos para votar en el Condado detallado
más arriba y que mi rma y nombre son los que se muestran en este formulario.
Si está devolviendo la papeleta con su voto:
Declaro que no he intentado ni intentaré presentar más de una papeleta en estas elecciones, y
que mi papeleta ha sido o será entregada de acuerdo con las disposiciones aplicables del Código
Electoral de Pennsylvania.
Realizo esta declaración no jurada con el conocimiento de que cualquier declaración falsa en el
presente es sancionable de acuerdo con la sección 18 Pa.C.S. § 4904 referente a la falsicación de
información de declaración no jurada ante las autoridades.
DOS-10/2020
FechaFirma del agente designado
A completar
por el
agente
designado:
Jr Sr ll lll lV
Segundo nombre o inicial:
*Línea de dirección 1:
Línea de dirección 2:
*Nombre: *Apellido:
*Condado:
Estoy de acuerdo en servir como agente designado para _________________________________________
(nombre en letra de imprenta del votante), que requiere asistencia porque padece de una discapacidad
según lo dene la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, y que me autorizó a hacer cualquiera
de lo siguiente o todo lo siguiente en su nombre: presentar una solicitud completa de papeleta
de votación a la Junta Electoral del Condado, recoger una papeleta para que complete el votante
mencionado arriba y entregar o enviar por correo la papeleta de votación con el voto a la Junta
Electoral una vez que la papeleta haya sido completada de acuerdo con las disposiciones aplicables
del Código Electoral de Pennsylvania. Certico que no he alterado o marcado la solicitud, papeleta
o el sobre de devolución de ninguna manera. Además, certico que no estoy actuando como agente
designado durante esta elección para ninguna persona que no viva en el mismo hogar que el votante
nombrado arriba. Realizo esta declaración no jurada con el conocimiento de que cualquier declaración
falsa en el presente es sancionable de acuerdo con la sección 18 de los Pa. C. S. referente a la
falsicación de información de declaración no jurada ante las autoridades.
*Ciudad/Pueblo: *Estado: *Código postal:
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