AUTORIZAR A UN AGENTE DESIGNADO PARA
AYUDARLO A OBTENER Y/O DEVOLVER SU PAPELETA
DE VOTO POR CORREO O VOTO EN AUSENCIA
DOS-10/2020
¿Quién puede usar este formulario?
Puede usar este formulario si tiene una discapacidad, según lo dene la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades, y su discapacidad no le permite hacer algo de los siguiente:
Presentar una solicitud en papel para una papeleta de voto por correo o voto en ausencia.
Obtener su papeleta de voto por correo o en ausencia en forma personal.
Devolver su papeleta de voto por correo o voto en ausencia con el voto.
¿
Qué puedo hacer con este formulario?
Use este formulario para autorizar a un agente designado para presentar una solicitud en papel para obtener y/
o devolver su papeleta de voto por correo o en ausencia en su nombre. Visite vote.pa.gov/MailBallot o llame al
1-877-868-3772 para más información.
¿Quién puede ser un agente designado?
La persona que designe como su agente y solo puede servir como agente designado para UN SOLO votante,
a menos que el(los) votante(s) adicionales vivan en el mismo hogar que usted (el votante que se nombra en
este formulario).
¿Cómo uso este formulario?
Si aún no ha solicitado su papeleta:
Usted y el agente designado deben completar la página 2 de este formulario.
El AGENTE DESIGNADO DEBE CONSERVAR UNA COPIA del formulario. Necesitará tenerlo
a mano al entregar los materiales de votación.
Devuelva este Formulario para autorizar a un agente designado junto con su solicitud completa de la
papeleta de voto por correo o en ausencia a la junta electoral del condado en persona.
Si envía por correo el formulario para Autorizar a un agente designado a la junta electoral del condado con
su solicitud completa de papeleta de voto por correo o voto en ausencia, el condado enviará los materiales
de votación a la dirección provista en la solicitud de voto por correo o en ausencia.
Luego, usted o su agente designado podrán devolver su papeleta con su voto a la junta electoral por correo
o en persona.
Si ya ha solicitado su papeleta:
Usted y el agente designado deben completar la página 2 de este formulario.
El AGENTE DESIGNADO DEBE CONSERVAR UNA COPIA del formulario y tenerlo a mano al
entregar los materiales de votación.
Contacte a su ocina electoral del condado para información acerca de cómo y dónde devolver el
formulario completo para Autorizar a un agente designado.
NO inserte el formulario para Autorizar a un agente designado en el sobre interior de condencialidad que
contiene su papeleta con su voto.
AUTORIZAR A UN AGENTE DESIGNADO PARA
AYUDARLO A OBTENER Y/O DEVOLVER SU PAPELETA
DE VOTO POR CORREO O VOTO EN AUSENCIA
FechaFirma del votante
A completar
por el
votante:
Jr Sr ll lll lV
Segundo nombre o inicial:
*Línea de dirección 1:
Línea de dirección 2:
*Nombre: *Apellido:
*Condado:
*Ciudad/Pueblo: *Estado: *Código postal:
Declaro que soy un votante con una discapacidad según la denición de la Ley de Estadounidenses
con Discapacidades. Como tal, por medio del presente autorizo a _________________________________
(nombre del agente designado) a hacer cualquiera de lo siguiente o todo lo siguiente en mi nombre:
presentar una solicitud completa de la papeleta de votación a la Junta Electoral del Condado, recoger
una papeleta para que yo la complete y entregar o enviar por correo la papeleta con mi voto a la Junta
Electoral de mi Condado. Declaro que cumplo los requerimientos para votar en el Condado detallado
más arriba y que mi rma y nombre son los que se muestran en este formulario.
Si está devolviendo la papeleta con su voto:
Declaro que no he intentado ni intentaré presentar más de una papeleta en estas elecciones, y
que mi papeleta ha sido o será entregada de acuerdo con las disposiciones aplicables del Código
Electoral de Pennsylvania.
Realizo esta declaración no jurada con el conocimiento de que cualquier declaración falsa en el
presente es sancionable de acuerdo con la sección 18 Pa.C.S. § 4904 referente a la falsicación de
información de declaración no jurada ante las autoridades.
DOS-10/2020
FechaFirma del agente designado
A completar
por el
agente
designado:
Jr Sr ll lll lV
Segundo nombre o inicial:
*Línea de dirección 1:
Línea de dirección 2:
*Nombre: *Apellido:
*Condado:
Estoy de acuerdo en servir como agente designado para _________________________________________
(nombre en letra de imprenta del votante), que requiere asistencia porque padece de una discapacidad
según lo dene la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, y que me autorizó a hacer cualquiera
de lo siguiente o todo lo siguiente en su nombre: presentar una solicitud completa de papeleta
de votación a la Junta Electoral del Condado, recoger una papeleta para que complete el votante
mencionado arriba y entregar o enviar por correo la papeleta de votación con el voto a la Junta
Electoral una vez que la papeleta haya sido completada de acuerdo con las disposiciones aplicables
del Código Electoral de Pennsylvania. Certico que no he alterado o marcado la solicitud, papeleta
o el sobre de devolución de ninguna manera. Además, certico que no estoy actuando como agente
designado durante esta elección para ninguna persona que no viva en el mismo hogar que el votante
nombrado arriba. Realizo esta declaración no jurada con el conocimiento de que cualquier declaración
falsa en el presente es sancionable de acuerdo con la sección 18 de los Pa. C. S. referente a la
falsicación de información de declaración no jurada ante las autoridades.
*Ciudad/Pueblo: *Estado: *Código postal:
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