Fillable Form 1: M Jr Sr II Ill IV (Pennsylvania)

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Form 1: M Jr Sr II Ill IV (Pennsylvania)

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工整书写全名
请工整准确书写您登记选民时
所使用的全名。
1
姓氏
名字
Jr Sr II Ill IV
中间名或中间名首字母
关于您
电话和电子邮件为选填项，
如果此表格中必要信息缺失，
将以此联系您。
2
出生日期
电话
电子邮件
您的地址
请工整准确书写您登记选
民时所使用的地址。
3
地址（非邮政信箱编号） 公寓号
市/镇
行政区
州 PA
邮编
郡
选区（如果已知）
投票区（如果已知）
我一直居住于此地，起始时间为：
选票邮寄至哪
里？
4
同上
地址或邮政信箱
市/镇
州
邮编
身份证明
如果您有宾州交通厅签发的
PennDOT号码，则必须使用此
号。如果没有，请提供您社会
安全号的后四位数字。请参见
第 2 页的“必要身份证明” 细
则。
5
宾夕法尼亚州驾驶执照或 PennDOT 身份证号
您的社会安全号的后四位数字
X X X - X X -
我没有宾夕法尼亚州驾驶执照、 PennDOT 身份证，或社会安全号。
声明
6
我在此声明，我有资格在即将举行的初选或选举中通过邮寄选票投票；根据我的选民登记记录中所登记
的政党，我现申请参与该政党的投票；我在此邮寄选票申请表上所述的所有信息均真实准确。
选民在此处签名
X
日期
年度
邮寄选票申请
请参见“什么是年度邮寄选票
申请？”获取详细信息。
7
如果您想申请获得今年其余选举的邮寄选票，且希望每年自动收到邮寄选票年度申请表，请在下方注明。
我希望今年收到邮寄选票，并且每年收到邮寄选票的年度申请表。
帮助填写此表格
如果您无法签署第 6 部分中的
声明，请填写完成此部分。
8
特此声明，我无法在没有协助的情况下签署邮寄选票申请表，因为我由于自身疾病或身体残疾原因而无法书
写。我已使用符号替代签名，或已获帮助以制作我用于代替签名的符号。
选民的符号 X
日期
证人地址
证人签名 X
DOS-07/2020
宾夕法尼亚州邮寄选票申请表
第 1 页
M
第 2 页
宾夕法尼亚州邮寄选票申请表
递回已填写选票的截止日期为选举日当天晚上 8 点
整。请注意，您填写完毕的选票必须在此时间之前送
达郡选举委员会办公室。邮戳日期不作参考。
如何提交您的申请表：
您的申请表完成后，可以将其提交至当地的郡选举委员会。如果您不确定将您的申请表邮寄至哪里，请
访问 www.VotesPA.com/county 获取详细信息。
截
止日期提醒：
邮寄选票的
申请截止日期为选举日之前的星期二下午 5
点整。请注意，您的申请表必须在此时间之前送达郡选
举委员会办公室。邮戳日期不作参考。
必要的身份证明：
有任何疑
问？
请致电您的郡选举办公室或致电
1-877-VOTESPA
(1-877-868-3772)
获取更多关于投票的详细信息，
请访问我们的网站：
www.VotesPA.com。
为
申请邮寄选票，您必须在身份证明部分提供您的宾夕法尼亚州驾驶执照或 PennDOT 签发的带照片的身份证号。
如果您没有宾夕法尼亚州驾驶执照或 PennDOT 签发的带照片的身份证，则必须提供社会安全号的后四 (4) 位数
字。
如果您没有这以上种身份证明中任一一种有效证明，请在身份证明部分中勾选“我没有宾夕法尼亚州驾驶执
照、PennDOT 身份证或社会安全号”的方框。如果您选择此选项，则必须随附可接受的身份证明的复印件。
详情请访问 www.VotesPA.com/MailBallot、致电 1-877-VotesPA (1-877-868-3772) 或联系您的郡选举委员会。
什么是年度邮寄选票申请？
如果您表明您希望加入年度邮寄选票申请列表，您将每年收到一份续期您邮寄选票的申请表。当您的申请获得批
准后，您将自动收到当年其余选举的选票，且无需针对每一次选举提交申请。
您在提交了年度邮寄选票申请之后，如果由于搬家离开原居住郡而更新您的选民登记，则请您在更新地址时，务必
确保同时转移登记您的年度选票申请状态。
警告：如果您收到邮寄选票，并在截止日期前递回填写完毕的选票，您则不可以在选举日前往投
票站投票。如果您无法在截止日期前递回填写完毕的邮寄选票，则需在选举日前往投票站，投出
临时选票，除非您把邮寄选票和信封递交给选举法官，将此邮寄选票作废，并以常规选票替换。
DOS-07/2020
各郡选举办公室邮寄地址
Adams
117 Baltimore St
Rm 106
Gettysburg PA 17325
(717) 337-9832
Allegheny
542 Forbes Ave
Ste 609
Pittsburgh PA 15219-2913
(412) 350-4500
Armstrong
Administration Bldg
450 E Market St
Ste 207
Kittanning PA 16201
(724) 548-3222
Beaver
810 Third St
Beaver PA 15009
(724) 770-4440
Bedford
200 S Juliana St
3rd Fl
Ste 301
Bedford PA 15522
(814) 623-4807
Berks
633 Court St
1st Fl
Reading PA 19601
(610) 478-6490
Blair
423 Allegheny St
Ste 043
Hollidaysburg PA 16648-2022
(814) 693-3150
Bradford
6 Court St
Ste 2
Towanda PA 18848
(570) 265-1717
Bucks
55 E Court St
Doylestown PA 18901-4318
(215) 348-6163
Butler
PO Box 1208
Butler PA 16003
(724) 284-5308
Cambria
200 S Center St
Ebensburg PA 15931
(814) 472-1464
Cameron
20 E Fifth St
Emporium PA 15834-1469
(814) 486-9321
Carbon
76 Susquehanna St
PO Box 170
Jim Thorpe PA 18229-0170
(570) 325-4801
Centre
420 Holmes St
Willowbank Office Bldg
Bellefonte PA 16823-1486
(814) 355-6703
Chester
601 Westtown Rd
St
e 150
PO Box 2747
West Chester PA 19380-0990
(610) 344-6410
Clarion
Administrative Building
330 Main St
Rm 104
Clarion PA 16214
(814) 226-4000 Ext 2006
Clearfield
212 E Locust St
Ste 106
Clearfield PA 16830
(814) 765-2642 ext 5053
Clinton
2 Piper Way
Ste 309
Lock Haven PA 17745
(570) 893-4019
Columbia
PO Box 380
Bloomsburg PA 17815-0380
(570) 389-5640
Crawford
903 Diamond Park
Meadville PA 16335
(814) 333-7307
Cumberland
1601 Ritner Highway
Ste 201
Carlisle PA 17013
(717) 240-6385
Dauphin
PO Box 1295
Harrisburg PA 17108-1295
(717) 780-6360
Delaware
Govt Center Bldg
201 W Front St
Media PA 19063-2728
(610) 891-4659
Elk
300 Center St
PO Box 448
Ridgway PA 15853-0448
(814)776-5337
Erie
140 W 6th St
Rm 112
Erie PA 16501
(814) 451-6017
Fayette
22 E Main St
Public Service Bldg
Uniontown PA 15401
(724) 430-1289
Forest
526 Elm St
Box 3
Tionesta PA 16353
(814) 755-3537
Franklin
157 Lincoln Way East
Chambersburg PA 17201-2211
(717) 261-3886
Fulton
116 W Market St
Ste 205
McConnellsburg PA 17233
(717) 485-6872
Greene
93 E High St
Rm 102
Waynesburg PA 15370
(724) 852-5230
Huntingdon
Bailey Building
233 Penn St
Huntingdon PA 16652-1486
(814) 643-3091 Ext 205
Indiana
825 Philadelphia St
Indiana PA 15701-3934
(724) 465-3852
Jefferson
155 Main St
Jefferson Place
Brookville PA 15825-1269
(814) 849-1693
Juniata
1 N Main St
PO Box 68
Mifflintown PA 17059
(717) 436-7706
Lackawanna
123 Wyoming Ave
2nd Floor
Scranton PA 18503
(570) 963-6737
Lancaster
PO Box 2139
Lancaster PA 17608
(717) 299-8293
Lawrence
430 Court St
New Castle PA 16101
(724) 656-2161
Lebanon
400 S 8th St
Municipal Bldg
Rm 209
Lebanon PA 17042
(717) 228-4428
Lehigh
17 S 7th St
Allentown PA 18101-2401
(610) 782-3194
Luzerne
20 N Pennsylvania Ave
Ste 207
Wilkes-Barre PA 18701
(570) 825-1715
Lycoming
48 W Third St
Williamsport PA 17701-9536
(570) 327-2267
McKean
500 W Main St
Smethport PA 16749
(814) 887-3203
Mercer
5 Courthouse
Mercer PA 16137-1227
(724) 662-7542
Mifflin
20 N Wayne St
Lewistown PA 17044
(717) 248-6571
Monroe
One Quaker Plaza
Rm 105
Stroudsburg PA 18360
(570) 517-3165
Montgomery
Voter Services
PO Box 311
Norristown PA 19404-0311
(610) 278-3280
Montour
253 Mill St
Danville PA 17821
(570) 271-3002
Northampton
Elections Division
669 Washington St
Easton PA 18042
(610) 829-6260
Northumberland
320 N 2nd St
Ste 1
Sunbury PA 17801
(570) 988-4208
Perry
PO Box 37
New Bloomfield PA 17068
(717) 582-2131 ext 4110
Philadelphia
City Hall, Room 142
1400 John F Kennedy Blvd
Philadelphia, PA 19107
(215) 686-3469
Pike
506 Broad St
Milford PA 18337
(570) 296-3427
Potter
1 N Main St
Ste 204
Coudersport PA 16915
(814) 274-8467
Schuylkill
420 N Centre St
Pottsville PA 17901
(570) 628-1467
Snyder
PO Box 217
Middleburg PA 17842-0217
(570) 837-4207
Somerset
300 N Center Ave
Ste 340
Somerset PA 15501
(814) 445-1549
Sullivan
245 Muncy St
PO Box 157
Laporte PA 18626
(570) 946-5201 ext 7
Susquehanna
PO Box 218
31 Lake Ave
Montrose PA 18801
(570) 278-6697
Tioga
118 Main St
Wellsboro PA 16901
(570) 723-8230
Union
155 N 15th St
Lewisburg PA 17837-8822
(570) 524-8681
Venango
1174 Elk St
PO Box 831
Franklin PA 16323-0831
(814) 432-9514
Warren
204 4th Ave
Warren PA 16365
(814) 728-3406
Washington
100 W Beau St
Rm 206
Washington PA 15301
(724) 228-6750
Wayne
925 Court St
Honesdale PA 18431
(570) 253-5978
Westmoreland
2 N Main St
Ste 109
Greensburg PA 15601
(724) 830-3150
Wyoming
1 Courthouse Sq
Tunkhannock PA 18657
(570) 996-2226
York
28 E Market St
York PA 17401-1579
(717) 771-9604
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