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Previs INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

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C/ Antich, Nº 8, 07013 - Palma de Mallorca
Teléfono: 971/71.52.07, FAX: 971/72.41.95
Guía para el
Análisis de
Causas de
Accidentes
OBJETO
Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevención, los
incidentes y accidentes ocurren. Por este motivo se deben investigar y
analizar, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su
repetición o la aparición de consecuencias más graves.
Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para
entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una pérdida.
El análisis permitirá averiguar con alta fiabilidad cómo ocurrió el suceso, así
como identificar las causas reales, que es el objetivo fundamental no
alcanzado con la cumplimentación del parte de accidente.
Proporcionará, además, la base para decidir la probabilidad de repetición y la
gravedad potencial de la pérdida, considerados como dos factores claves
para determinar el tiempo y dinero que se invertirá en implantar medidas
correctoras.
Una vez identificado el conjunto causas que dan lugar a la aparición de los
riesgos, se determinarán las posibles medidas más eficaces y más completas
para minimizar o eliminar el riesgo. De otra forma, el riesgo aparecerá una y
otra vez, aunque lo sea con síntomas diferentes.
Por otra parte , el artículo 16.2 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales,
establece la obligación de analizar las causas de los accidentes:
"Cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores o
cuando, con ocasión de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las
medidas de prevención resultan insuficientes, el empresario llevará a cabo una
investigación al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos".
Si la empresa hubiera realizado la evaluación de riesgos con anterioridad al
accidente que aquí se estudia, se deberá revisar, de acuerdo al artículo 6 del
Reglamento de los Servicios de Prevención (R.D.39/1997): "Se deberá revisar
la evaluación correspondiente a
aquellos puestos de trabajo afectados cuando se
hayan detectado daños a la salud de los trabajadores".
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS DE
ACCIDENTES
El proceso a seguir cuando se produzca un accidente con lesión será como
sigue:
1. Una vez garantizada la atención médica del accidentado el Encargado
comenzará la investigación preliminar, recabando la mayor información
posible de una inspección por la zona, de los testigos, o de cualquier persona
que pueda conocer las circunstancias del suceso.
2. Con los datos recopilados rellenará los apartados que le correspondan del
Informe de Investigación de Accidentes antes de 24 horas y entregará una
copia al Dpto. de Personal. Si el accidente es muy grave ésta acción se hará
de forma inmediata.
3. El Dpto. de Personal cumplimentará el parte oficial, cuando se trate de un
accidente con lesión a personal propio.
4. El propio Encargado junto con el Jefe de Área y el Encargado de Seguridad
(en caso de haberlo) cumplimentarán el resto del Informe dejando los datos
que puedan corresponder al Servicio Médico, o que no sea posible conocer
en aquellos momentos.
5. Una vez cumplimentado el Informe, éste quedará en poder del Encargado
de Seguridad en el plazo más breve posible. Una copia del informe se hará
llegar al Director de Departamento, otra al Servicio de Prevención.
CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO
1. Lugar del accidente
En este apartado se incluirá el lugar y Centro de Trabajo donde ha
ocurrido el accidente:
Ejemplo: Cocina
2. Fecha
Fecha en que sucedió el Accidente.
3. Hora Accidente
Hora aproximada en que ocurrió el accidente.
4. Experiencia en el puesto
Años/meses de experiencia del trabajador en este puesto de trabajo
Ejemplo: 26 meses
5. Experiencia en ese trabajo
Experiencia en la realización de este trabajo durante el que ocurrió el
accidente
Ejemplo: 4 meses
6. Equipos de protección individual
Equipo, complemento o accesorio utilizado por el trabajador para que le
proteja de uno varios riesgos:
Ejemplo: Guante de cota de malla, gafas para evitar proyecciones de
objetos, mascarillas protectoras en la manipulación de cloro, etc.
7. ¿Había recibido instrucciones detalladas de cómo realizar el
trabajo?
Contestar según proceda
Explicar el tipo de instrucciones recibidas, la formación que ha recibido
el trabajador (por parte de empr
esas especializadas, por parte de
proveedores, de encargados, etc...) y esquemáticamente el contenido
de las mismas.
Ejemplo: cuando el trabajador se incorpora al puesto de trabajo, el
encargado/chef le instruye sobre las distintas particularidades del
trabajo y comprueba que realiza las tareas de forma adecuada. Va
aumentando la dificultad de las tareas en función de la experiencia que
se va adquiriendo. No se han dado instrucciones concretas de cómo
cortar la pieza de carne.
8. Descripción del lugar del accidente
Describir de la forma más detallada posible el entorno del accidente;
interior/exterior, ruido e iluminación ambiental, orden y limpieza,
espacio libre disponible, otros trabajadores presentes en el área, etc...
Ejemplo: El accidente ocurrió en la cocina, en uno de los bancos de
trabajo del cuarto frío de carnes, de unos 14 m
2
. El nivel de iluminación
es adecuado ya que dispone de luz natural. Había otro trabajador en la
misma sala. El área de trabajo estaba despejada de materiales y/o
alimentos y el suelo estaba casi seco.
9. Descripción del accidente
Breve comentario sobre cómo se produjo el accidente:
Ejemplo: Cuando se procedía al corte de un filete, el trabajador se
produjo un corte con el cuchillo de fileteado en la mano que sujetaba la
pieza. El trabajador estaba hablando con el compañero.
10.
Objeto, sustancia o máquina causante de la lesión
Tipo de herramienta, máquina, objeto, sustancia, etc... que causó las
lesiones y/o que se estaba utilizando o manipulando durante el
accidente.
Ejemplo: cuchillo para cortar los filetes.
11.
Naturaleza de la lesión y Parte del cuerpo afectada
Naturaleza: fractura, herida, quemadura, electrocución, etc...
Parte: brazo, mano, pierna, cabeza, etc....
Ejemplo: herida (corte); en un dedo
12. Posibles causas del accidente
Enumerar y explicar las posibles causas del accidente; preguntarse
sobre el por qué de cada uno de los hechos, así como de sus
antecedentes llegando a determinar las causas principales
desencadenantes del accidente. Dichas causas son siempre múltiples,
puesto que unas hacen referencia a las condiciones técnicas, otras al
comportamiento humano, y otras a la organización del trabajo.
Ejemplo: Las posibles causas del accidente pueden ser; distracción ya
que estaba hablando con el compañero mientras utilizaba el cuchillo
para cortar; falta de afilado en la hoja, que hacía que debiera aplicar
una fuerza mayor para realizar el corte; apoyo deficiente de la pieza de
carne; no usar equipos de protección individual (guante de malla).
13. Posibles acciones preventivas
Enumerar y explicar las posibles acciones correctoras o preventivas que
se adoptarán para evitar otros accidentes; una vez se han descrito las
causas y detectado los factores desencadenantes del accidente, la
siguiente medida es subsanar las deficiencias apreciadas, tanto de nivel
técnico, como humano y de organización.
Ejemplo: Informar al trabajador sobre la obligación de uso de guante de
malla metálica durante los trabajos de despiece y deshuesado de carnes;
mejorar el mantenimiento de las herramientas de corte, aumentando la
periodicidad del afilado para mantener la hoja en buen estado; incidir en
la importancia de no distraerse durante los trabajos de corte o cualquier
otro trabajo que pueda representar riesgo de accidentes; comprobar
periódicamente que los trabajadores siguen procedimientos de trabajo
seguros en las operaciones de corte, etc...
14. Primeros auxilios
Acciones tomadas en el lugar del accidente desde que se produce el
accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario.
¿Había trabajadores con formación en Primeros Auxilios?
Ejemplo: Un compañero presente en el lugar del accidente le colocó una
gasa. Fue acompañado hasta el centro asistencial más cercano. En el
centro de trabajo había una persona formada en primeros auxilios pero
no fue necesaria su colaboración.
15.
Posibilidad de repetición del accidente
Probabilidad subjetiva de que se repita el accidente en un plazo de 6
meses en caso de que no se tomen las medidas preventivas necesarias.
Alta: Si el suceso es fácil que pueda repetirse.
Media: Si el suceso puede repetirse de cuando en cuando, pero no
frecuentemente.
Baja: Si es muy difícil que pueda producirse otro suceso similar por las
mismas causas
Ejemplo: Alta (si no se emplea guante de malla es bastante probable que
se repita el accidente en un plazo medianamente breve)
16. Gravedad potencial
Debe Indicarse la gravedad en función de la lesión o daño que podría
haber causado el suceso, no en base a los daños realmente producidos.
Alta: Si el suceso podría haber causado muerte, incapacidad
permanente o pérdida de un miembro.
Media: Si el suceso podría haber causado una lesión o enfermedad
que resulte en una incapacidad laboral transitoria.
Baja: Si el suceso podría haber causado únicamente lesiones o
enfermedades menores, que no hubieran dado lugar a baja.
Ejemplos: Media (un corte con un cuchillo mientras se hacen tareas
puede causar una lesión que resulte en una baja). Una caída de altura de
3 metros tiene una gravedad potencial ALTA ya que es probable que haya
lesiones graves, aunque en el accidente haya tenido consecuencias leves.
17.- Acción prevista, responsable y fecha de inicio
Se identificarán los responsables de que cada acción correctora se lleve a
cabo, ya sean de formación, de organización, técnicas, etc. Asimismo se
indicarán las fechas deseadas de ejecución dentro de las posibilidades y
limitaciones lógicas.
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE (1) Nº ............
EMPRESA LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA HORA ACCIDENTE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO
EXPERIENCIA EN EL PUESTO CATEGORIA PROFESIONAL
TRABAJO QUE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE
EXPERIENCIA EN ESE TRABAJO ( AÑOS, MESES):
EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
DEBIA USARLO LO USABA ERA EL ADECUADO
¿HABIA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CÓMO REALIZAR EL TRABAJO?
DE QUIEN:
INSTRUCCIONES RECIBIDAS. FORMACIÓN E INFORMACIÓN RECIBIDAS:
HABIA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE SIMILAR ANTERIORMENTE
¿CUANTOS? FECHA/S:
DESCRIPCIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
OBJETO , SUSTANCIA O MÁQUINA CAUSANTE DE LA LESIÓN
NATURALEZA DE LA LESIÓN
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
GRAVEDAD DE LA LESIÓN
/ /
:
SI NO SI NO SI NO
NOSI
NOSI
LEVE GRAVE MUY GRAVE FALLECIMIENTO
...
POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE (Ver listados de causas)
1.-
2.-
3.-
4.-
POSIBLES ACCIONES PREVENTIVAS
PRIMEROS AUXILIOS (acciones tomadas desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario) ¿Hay trabajadores con
formación en Primeros Auxilios?
POSIBILIDAD DE REPETICIÓN DEL ACCIDENTE
GRAVEDAD POTENCIAL(3)
ACCION PREVISTA: RESPONSABLE: FECHA DE INICIO:
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGO:
FECHA: FIRMA:
NOTAS: (1) Se excluyen los accidentes de tráfico y los "in itinere"
(2) Se consideran daños a equipos instalaciones, materiales productos quedando excluidos los costos por pérdida de horas.
(3) Cual hubiera sido la gravedad de la lesión considerando la situación más probable.
BAJAMEDIA
ALTA
MUY ALTA
MUY BAJA
BAJAMEDIAMUY ALTA
/ /
LISTADOS DE CAUSAS
I.- Causas inmediatas. Listado de actos inseguros y condiciones inseguras
A ACTOS INSEGUROS C CONDICIONES INSEGURAS
1.
Operar equipos sin autorización.
2. No señalar o advertir.
3. Falla en asegurar adecuadamente.
4.
Operar a velocidad inadecuada con
equipos, máquinas, etc.
5.
Poner fuera de servicio los
dispositivos de seguridad.
6.
Eliminar los dispositivos de seguridad.
7.
Usar equipo defectuoso o inadecuado.
8.
Usar los equipos de manera
incorrecta.
9.
Emplear en forma inadecuada o no
usar el equipo de protección
personal.
10. Instalar carga de manera incorrecta.
11. Almacenar de manera incorrecta.
12. Levantar objetos de forma
incorrecta.
13.
Adoptar una posición inadecuada
para hacer la tarea.
14.
Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran operando.
15. Hacer bromas pesadas.
16.
Trabajar bajo la influencia del alcohol
y/u otras drogas.
17. Falta de Coordinación en operaciones
conjuntas.
1. Protecciones y resguardos
inadecuados.
2.
Equipos de protección inadecuados o
insuficientes.
3.
Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.
4.
Espacio limitado para desenvolverse.
5. Sistemas de advertencia
insuficientes.
6.
Peligro de explosión o incendio.
7.
Orden y limpieza deficientes en el
lugar de trabajo.
8. Condiciones ambientales peligrosas:
gases, polvos, humos, emanaciones
metálicas, vapores.
9. Exposiciones a ruido.
10. Exposiciones a radiaciones.
11.
Exposiciones a temperaturas altas o
bajas.
12.
Iluminación excesiva o deficiente.
13. Ventilación insuficiente.
II.- Causas básicas de pérdidas. Factores personales
A CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA
INADECUADA
1 - Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
inadecuados.
2 - Capacidad de movimiento corporal limitada.
3 - Capacidad limitada para mantenerse en
determinadas posiciones corporales.
4 - Sensibilidad a ciertas substancias o alergias.
5 - Sensibilidad a determinados extremos
sensoriales (temperatura, sonido, etc.).
6 -
Visión defectuosa.
7 -
Audición defectuosa.
8 - Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto,
olfato, equilibrio).
9 - Incapacidad respiratoria.
10 - Otras incapacidades físicas permanentes.
11 - Incapacidades temporales.
B CAPACIDAD MENTAL/SICOLÓGICA
INADECUADA
1 - Temores y fobias.
2 - Problemas emocionales.
3 - Enfermedad mental.
4 - Nivel de inteligencia.
5 -
Incapacidad de comprensión.
6 - Criterio inapropiado.
7 -
Escasa coordinación.
8 -
Bajo tiempo de reacción.
9 -
Aptitud mecánica deficiente.
10 - Baja aptitud de aprendizaje.
11 - Problemas de memoria.
C TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA
1 -
Lesión o enfermedad.
2 - Fatiga debido a la carga o duración de la
tarea.
3 - Fatiga debido a la falta de descanso.
4 - Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
5 -
Exposición a riesgos contra la salud.
6 -
Exposición a temperaturas extremas.
7 -
Insuficiente oxígeno.
8 -
Variaciones en la presión atmosférica.
9 -
Restricción de movimientos.
10 - Insuficiencia de azúcar en la sangre.
11 - Ingestión de drogas.
D TENSIÓN MENTAL O SICOLÓGICA
1 - Sobrecarga emocional.
2 - Fatiga debido a la carga o las limitaciones de
tiempo de la tarea mental.
3 - Obligaciones que exigen un juicio o toma de
decisiones extremas.
4 - Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin
trascendencia.
5 - Exigencia de una concentración/percepción
profunda.
6 - Actividades "insignificantes" o "degradantes".
7 - Órdenes confusas.
8 - Solicitudes conflictivas.
9 - Preocupación debido a problemas.
10 - Enfermedad mental.
E FALTA DE CONOCIMIENTO
1 - Falta de experiencia.
2 - Orientación deficiente.
3 - Entrenamiento inicial inadecuado.
4 - Reentrenamiento insuficiente.
5 - Órdenes mal interpretadas.
F FALTA DE HABILIDAD
1 - Instrucción inicial insuficiente.
2 - Práctica insuficiente.
3 - Operación esporádica.
4 - Falta de preparación.
G MOTIVACIÓN DEFICIENTE
1 - El desempeño subestándar es más gratificante.
2 - El desempeño estándar causa desagrado.
3 - Falta de incentivos.
4 - Demasiadas frustraciones.
5 - Falta de desafíos.
6 - No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo.
7 - No existe interés para evitar la incomodidad.
8 - Sin interés por sobresalir.
9 - Presión indebida de los compañeros.
10 -
Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.
11 - Retroalimentación deficiente en relación al
desempeño.
12 - Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto.
13 -
Falta de incentivos de producción.
III.- Causas básicas de pérdidas: Factores del trabajo
A
SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE
1 -
Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas.
D MANTENIMIENTO DEFICIENTE
1 - Aspectos preventivos inadecuados para:
2 - Asignación de responsabilidades poco claras
conflictivas.
1.1. ...evaluación de necesidades
1.2.
...lubricación y servicio
3 -
Delegación insuficiente o inadecuada.
1.3. ...ajuste/ensamblaje
4 - Definir políticas, procedimientos, prácticas o
líneas de acción inadecuadas.
1.4. ...limpieza o pulimento
2 - Aspectos correctivos
5 - Formulación de objetivos, metas o estándares
que ocasionan conflictos.
2.1.
...comunicación de necesidades
2.2.
...programación de trabajo
6 - Programación o planificación insuficiente del
trabajo.
2.3.
...revisión de las piezas
7 -
Instrucción, orientación y/o entrenamiento.
E HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
INADECUADOS
8 - Entrega insuficiente de documentación de
consulta, d e instrucciones y de publicaciones
guía.
1 -
Evaluación deficiente de las necesidades y los
riesgos
9 - Identificación y evaluación deficiente de las
exposiciones a pérdidas.
2 - Preocupación deficiente en cuanto a los
factores.
10 - Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisión/administración.
3 - Estándares o especificaciones inadecuadas.
4 - Disponibilidad inadecuada.
11 - Ubicación inadecuada del trabajador, de
acuerdo a sus cualidades y a las exigencias
que demanda la tarea.
5 - Ajustes/reparación/manutención deficientes.
Sistema deficiente de reparación
y recuperación de materiales.
12 - Medición y evaluación deficientes del
desempeño.
7 - Eliminación y reemplazo inapropiados de
piezas defectuosas.
13 - Retroalimentación deficiente o incorrecta en
relación al desempeño.
F
NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO
1 - Desarrollo inadecuado de normas para:
B INGENIERÍA INADECUADA
1.1. ...inventario y evaluación de las
exposiciones y necesidades.
1 - Evaluación insuficiente de las exposiciones a
pérdidas.
1.2.
...coordinación con quienes diseñan el
proceso.
2 - Preocupación deficiente en cuanto a los
factores humanos/ergonómicos.
1.3. ...compromiso del trabajador.
3 - Estándares, especificaciones y/o criterios de
diseño inadecuados.
1.4. ...estándares/procedimientos/reglas
inconsistentes.
4 - Control e inspecciones inadecuadas de las
construcciones.
2 - Comunicación inadecuada de las normas:
2.1. ...publicación
5 - Evaluación deficiente de las condiciones óptimas
para operar.
2.2. ...distribución
2.4. ...entrenamiento
6 -
Evaluación deficiente para e l comienzo de una
operación.
2.5. ...reforzamiento mediante afiches, código
de colores y ayudas para el trabajo.
7 -
Evaluación insuficiente respecto a los cambios
que se produzcan.
3 - Manutención inadecuada de las normas.
3.1. ...seguimiento del flujo de trabajo
3.2. ...actualización
C DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
3.3. ...control/procedimiento/reglamentos
1 - Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos.
G USO Y DESGASTE
2 - Investigación insuficiente respecto a los
materiales y equipos.
1 - Planificación inadecuada del uso.
2 - Prolongación excesiva de la vida útil del
elemento.
3 - Especificaciones deficientes para los vendedores.
3 - Inspección y/o control deficientes.
4 - Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
4 - Sobrecarga o proporción de uso excesivo.
5 - Inspecciones de recepción y aceptación
deficientes.
5 - Manutención deficiente.
Empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparación.
6 - Comunicación inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad y salud.
7 - Empleo inadecuado para otros propósitos.
7 - Manejo inadecuado de los materiales.
8 - Almacenamiento inadecuado de los materiales.
H ABUSO Y MALTRATO
9 - Transporte inadecuado de los materiales.
1 - Permitidos por la supervisión.
10 - Identificación deficiente de los puntos que
implican riesgos.
1.1. ...intencional
1.2. ...no intencional
11 - Sistemas deficientes de recuperación o de
eliminación de desechos.
2 - No permitidos por la supervisión.
2.1. ...intencional
2.2. no intencional
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