14309F (2021-03) Page 18
COPIE : CLIENT REPRÉSENTANT CABINET/SUCCURSALE COMPAGNIE DSF
10. Renseignements sur le représentant
Veuillez écrire le ou les noms
en lettres moulées.
Nom du représentant ou du stagiaire
(Le terme « stagiaire » ne s’applique qu’au Québec.)
Code (%) Nom du maître de stage (au Québec seulement)
%
%
Le cas échéant, veuillez fournir le Code d’identification du Courtier (3363) :
En signant ici, le représentant confirme qu’il détient le permis approprié, qu’il a divulgué tout conflit d’intérêts et qu’il a soigneusement
examiné la pertinence du produit pour les besoins du Preneur. Le représentant confirme également qu’il recevra une rémunération
si cette proposition est acceptée par Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie et qu’il est possible qu’il reçoive
plus tard une rémunération supplémentaire sous forme de bonis, de commissions de service ou de congrès. Le représentant
confirme enfin qu’il a examiné la ou les pièces d’identité originales et valides.
Détermination quant aux
tiers : Le conseiller ou
représentant soussigné
indique, conformément à la
législation fédérale, s’il a des
motifs raisonnables de croire
que le Preneur / Copreneur agit
au nom d’un tiers.
Le représentant a-t-il des motifs raisonnables de croire que le Preneur/Copreneur agit selon les instructions d’un tiers ?
Oui
Non Si « Oui », il doit remplir et joindre le formulaire « Détermination quant aux tiers », disponible au webi.ca.
x x
x x
11. Procuration / Renseignements sur le signataire autorisé
Cette section doit être remplie
losrqu’une personne est habilitée
à donner des instructions à
l’égard d’un contrat détenu par
une autre personne physique,
une personne morale, une fiducie
ou une autre entité auprès de
Desjardins Assurances.
Obligatoire : Joindre le document
donnant le pouvoir d’agir (p. ex. :
procuration, résolution, etc.)
Signataire autorisé -
Vérication d’identité :
Le conseiller ou représentant
soussigné certifie qu’il a vérifié
l’identité du signataire autorisé
en examinant l’une ou l’autre
des pièces d’identité ci-contre.
Veuillez inscrire le numéro
du document. Un document
expiré n’est pas valide.
Nom de famille du signataire autorisé Prénom
Adresse Ville
Province / État Code postal
Pays
Profession
(Information exigée par la législation fédérale.) Soyez précis, les termes génériques,
comme
« directeur », « conseiller », ou « président », ne suffisent pas.
Important
Permis de conduire Passeport Carte d’assurance maladie provinciale
(interdite en Ontario, au Manitoba, en Nouvelle-Écosse et à l’île du Prince-Édouard)
Carte de citoyenneté Autre carte-photo émise par un gouvernement (veuillez spécifier) :
Lieu de délivrance ou territoire
Important
N
o
de la pièce d’identification
Important
Date d’expiration
Important
Date de vérification
Important
x x
S’il y a un cosignataire autorisé, veuillez utiliser un formulaire d’adhésion additionnel, remplir toute la section relative au signataire autorisé et le
soumettre avec la Proposition de Contrat.
Nom de la personne agissant
au nom du Preneur (
p. ex. :
procuration, résolution, etc.)
12. Reconnaissance
Le Contrat comprend des
renseignements importants
dont vous devriez prendre
connaissance avant d’investir.
À moins qu’il ne s’agisse
d’un mineur, le Rentier doit
consentir à sa désignation
en tant que vie-mesure en
signant dans cette section.
Si cette section est signée par
une personne agissant au nom
du Preneur, veuillez également
remplir et signer la section
« Procuration / Renseignements
sur le signataire autorisé ».
Je reconnais (Nous reconnaissons) avoir lu le Contrat et avoir reçu une description appropriée du produit ainsi que des explications
claires sur ce qui est garanti ou non en vertu de ce Contrat.
Je déclare (Nous déclarons) que tout montant déposé en vertu des dispositions de ce Contrat n’a pas été ni ne sera déposé au nom d’un
tiers. Je m’engage (Nous nous engageons) à aviser Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie si tout montant est un jour
déposé en vertu des dispositions de ce Contrat au nom d’un tiers.
Je confirme (Nous confirmons) que les renseignements contenus dans la section « Déclaration de résidence aux fins de l’impôt » de ce
formulaire sont exacts et complets. Je fournirai (Nous fournirons) un nouveau formulaire à Desjardins Sécurité financière, compagnie
d’assurance vie (DSF) dans les 30 prochains jours si ces renseignements ne sont plus exacts et complets.
Pour toutes les provinces et tous les territoires, sauf le Québec : En désignant un Copreneur, le Preneur et le Copreneur
reconnaissent que le type de propriété se qualifie comme étant une « propriété conjointe avec droit de survie ». Au décès du Preneur ou
du Copreneur, s’il ne s’agit pas du Rentier, l’ensemble de ses droits et obligations en vertu de ce Contrat sera transféré à l’autre.
Pour le Québec seulement : En désignant un Copreneur, le Preneur et le Copreneur reconnaissent qu’ils se désignent mutuellement
à titre de Preneurs subrogés de ce Contrat et ils en conviennent. Au décès du Preneur ou du Copreneur, s’il ne s’agit pas du Rentier,
l’ensemble de ses droits et obligations en vertu de ce Contrat sera transféré à l’autre.
Pour un Rentier qui n’est pas le Preneur : En signant ci-dessous, je, le Rentier, consens à être la vie-mesure aux fins du capital-décès.
En signant ci-dessous, vous reconnaissez que vous avez lu et compris les sections « Entente et directives » et « Contrats enregistrés ».
Signé à :
x x
x
Signature du représentant ou du stagiaire
Signature du maître de stage (au Québec seulement) Date
(JJ-MM-AAAA)
Signature du représentant ou du stagiaire
Signature du maître de stage (au Québec seulement) Date
(JJ-MM-AAAA)
Signature du signataire autorisé
Nom du signataire autorisé (en lettres moulées) Date
(JJ-MM-AAAA)
Date (JJ-MM-AAAA)
Signature du Copreneur (s’il y a lieu)
Signature du Preneur
Signature du Rentier (s’il n’est pas le Preneur)