Mod. RD1 – del 14/05/2021
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(opzione selezionabile esclusivamente se la richiesta è stata presentata direttamente presso lo sportello)
Il/La sottoscritto/a.………………………….……………………………. nato/a il.……………………………......................
a…………………………………………..… (Prov……) codice fiscale…………………………………..………...................
in proprio (persone fisiche);
in qualità di………………………………………………………………………………………………………..……………
(specificare se titolare/rappresentante legale/tutore/curatore/altro)
del/della………………………………………………………………………codice fiscale……………………………..
ai f
ini dell’esame e della trattazione di questa richiesta dichiara di essere domiciliato al seguente indirizzo:
Comune…………….…………...………………...……………………………………………………...........….(Prov….....…)
indirizzo…………..……………………………………………………………..…….................……CAP……….…………..….
telefono………………...………………presso (indicare eventuale domiciliatario)……………………………………...
……………….…………………...…………………………………… PEC ………………………………………………………
dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, e consapevole delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso decreto (in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o
uso di atti falsi), di essere (specificare se titolare/rappresentante legale/tutore/curatore/altro)
………………………………………………………….... della ditta/società/persona sopra indicata
C H I E D E
il rilascio dei seguenti documenti:
situazione debitoria complessiva
estratto di ruolo dei seguenti atti…………………………………………………………………………………………….
copia relata di notifica dei seguenti atti…………………………………………………………………………………...
dichiarazione sostitutiva di pagamento dei seguenti atti………………………………………………….…….........
copia bollettini RAV della rateizzazione protocollo n………………………………………….………………………..
PIN per la consultazione dell’atto n………………………………………….. depositato dall’Agente della
risc
ossione nell’area riservata del sito internet della società Infocamere S.C.p.A. (solo per imprese
individuali, persone giuridiche, professionisti iscritti in albi o elenchi)
altro ………………….…………………………………………………………………………………………………...............
di voler ricevere tali documenti:
ritirandoli presso lo sportello, allegando la presente richiesta
al seguente indirizzo di posta elettronica/PEC .................................................................................................
Dich
iaro di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 del Regolamento generale sulla protezione dei dati (UE
2016/679), conferiti con questa richiesta e di accettarne i contenuti.
Luogo e data ………………………………….…… Firma ……………………………………..……….
RICHIESTA DOCUMENTI
Mod. RD1
Prot. N. _______________ del ___________________
Spazio riservato all’Agente della riscossione
Mod. RD1 – del 14/05/2021
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Per
accettazione della richiesta
Sportello di…………………………………. Timbro sportello e firma………………………………………………..
In caso di ritiro/consegna allo sportello fisico:
Data consegna …….……………………… Firma per ricevuta………………………………………..……….……
SPAZIO RISERVATO AL PERSONALE
Agenzia delle entrate-Riscossione, Agente della riscossione per l’ambito provinciale di …….……….…………………
allego copia del documento di riconoscimento del soggetto richiedente, acquisito ai sensi dell’art. 45
del DPR n. 445/2000
OPPURE
attesto, ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000, che la sottoscrizione della richiesta di cui sopra è
apposta in mia presenza dal/dalla Sig./Sig.ra……………………………..……………….....................................
identificato/a mediante documento di riconoscimento…………………………… n………………….….…….
rilasciato da …………………………………………………………..……… in data ………………………….............
Data ……….……… Nome, cognome e firma del dipendente addetto ….……………………………………………...
DELEGA ALLA PRESENTAZIONE
(da compilare esclusivamente nell’ipotesi di presentazione da parte di un soggetto diverso dal richiedente)
Io sottoscritto/a………………………………..…………..…………………………………………...................................
in proprio;
in qualità di……………………………………………………………………………………………………..……………
(specificare se titolare/rappresentante legale/tutore/curatore/altro)
del/della……………….……..….……………………………………………………..………………..…………………..
delego il/la Sig./Sig.ra ………………………...............................................................................................................
a presentare questa richiesta;
a ritirare la documentazione di cui alla presente richiesta
Luogo e data…………………………………………. Firma del delegante ………………………………….………
N.B. Allegare fotocopia del documento di identità del delegante e del delegato
Mod. RD1 – del 14/05/2021
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INFORMAZIONI PER L’INTERESSATO
[art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 - Regolamento generale sulla protezione dei dati]
Agenzia delle entrate-Riscossione (di seguito, per brevità, AdeR), con sede legale in via Giuseppe Grezar, 14 00142 Roma,
codice fiscale e partita IVA: 13756881002, è Titolare del trattamento dei dati personali che La riguardano.
AdeR tratta i Suoi dati personali esclusivamente per dar seguito alla richiesta di documenti da Lei avanzata e con il suo consenso,
che può essere revocato in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima
della revoca.
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma la mancata comunicazione comporta l’impossibilità di dar seguito alla Sua richiesta.
AdeR potrà avvalersi dei recapiti da Lei eventualmente indicati per le comunicazioni inerenti alla richiesta, per consentirne il buon
fine.
Il trattamento dei Suoi dati avviene anche mediante l’utilizzo di strumenti elettronici per il tempo e con logiche strettamente
correlate alle predette finalità e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto delle previsioni
normative, anche europee, in materia di protezione dei dati personali.
I Suoi dati personali, che saranno conservati per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti, non possono
essere oggetto di diffusione, tuttavia, se necessario per le finalità di cui sopra, possono essere comunicati:
ai soggetti a cui la comunicazione dei dati debba essere effettuata in adempimento di un obbligo previsto dalla legge,
da un regolamento o dalla normativa comunitaria ovvero per adempiere ad un ordine dell’Autorità Giudiziaria;
ai soggetti designati dal Titolare, in qualità di Responsabili ovvero alle persone autorizzate al trattamento dei dati personali
che operano sotto l’autorità diretta del Titolare o del Responsabile;
ad altri eventuali soggetti terzi, nei casi espressamente previsti dalla legge, ovvero ancora se la comunicazione si renderà
necessaria per la tutela di AdeR in sede giudiziaria, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di protezione dei dati
personali.
Lei ha il diritto, in qualunque momento, di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei medesimi dati e/o verificarne l’utilizzo.
Ha, inoltre, il diritto di chiedere, nelle forme previste dall’ordinamento, la rettifica dei dati personali inesatti e l’integrazione di quelli
incompleti; nei casi indicati dal Regolamento, fatta salva la speciale disciplina prevista per alcuni trattamenti, può altresì chiedere
- decorsi i previsti termini di conservazione - la cancellazione dei dati o la limitazione del trattamento; l’opposizione al trattamento,
per motivi connessi alla Sua situazione particolare, è consentita salvo che sussistano motivi legittimi per la prosecuzione del
trattamento.
Esclusivamente per esercitare i diritti sopra indicati potrà presentare richiesta, corredata da copia di idoneo e valido documento
di riconoscimento, utilizzando i dati di contatto del Titolare del trattamento Agenzia delle entrate-Riscossione, Struttura a
supporto del Responsabile della protezione dei dati – con le seguenti modalità:
per posta, al seguente indirizzo: Agenzia delle entrate-Riscossione - Struttura a supporto del Responsabile della protezione
dei dati, via Giuseppe Grezar, 14 – 00142 Roma;
telematicamente, all’indirizzo di posta elettronica certificata protezione.dati@pec.agenziariscossione.gov.it. In tal caso,
ai sensi dell’art. 65 comma 1 lettere a) e c-bis) del D.Lgs. n. 82/2005 (Codice dell’amministrazione digitale), non sarà
necessario allegare il documento di riconoscimento in caso di istanze telematiche sottoscritte con una delle firme previste
dall'articolo 20 del D.Lgs. n. 82/2005 (CAD) ovvero trasmesse dall'istante o dal dichiarante dal proprio domicilio digitale
con le modalità previste dalla legge.
Il dato di contatto del Responsabile della Protezione dei Dati è: dpo@pec.agenziariscossione.gov.it.
Qualora ritenga che il trattamento sia avvenuto in modo non conforme al Regolamento, Lei potrà inoltre rivolgersi all’Autorità di
controllo, ai sensi dell’art. 77 del medesimo Regolamento.
Ulteriori informazioni in ordine ai Suoi diritti sulla protezione dei dati personali sono reperibili sul sito web del Garante per la
Protezione dei Dati Personali all’indirizzo www.garanteprivacy.it.