Đăng ký bỏ phiếu
Với biểu mẫu này, quý vị có thể
đăng ký bỏ phiếu trong các kỳ
bầu cử ở Pennsylvania.
Quý vị cũng có thể sử dụng biểu mẫu này để:
Thay đổi thông tin đăng ký cử tri
Pennsylvania của mình.
Đăng ký với một đảng chính trị hoặc
thay đổi đảng mà quý vị đã chọn.
Nếu quý vị hiện đang đăng ký bỏ phiếu ở
Pennsylvania, quý vị không phải sử dụng biểu
mẫu này trừ khi quý vị đã chuyển nhà hoặc thay
đổi tên của mình.
Để đăng ký, quý vị phải:
Trở thành công dân Hoa Kỳ được ít nhất trước kỳ
bầu cử tiếp theo.
Là cư dân của Pennsylvania và khu bầu cử của quý
vị được ít nhất 30 ngày trước kỳ bầu cử tiếp theo.
Được ít nhất 18 tuổi vào ngày bầu cử tiếp theo.
Đăng ký trực tuyến
Quý vị cũng có thể đăng ký bỏ phiếu
trên trang mạng.
Truy cập register.votesPA.com.
Gửi hoặc chuyển giao biểu mẫu này
Để được đăng ký trong kỳ bầu cử tiếp theo, gửi qua bưu
điện hoặc chuyển giao biểu mẫu đăng ký của quý vị đến
văn phòng đăng ký cử tri quận của quý vị ít nhất 15 ngày
trước kỳ bầu cử tiếp theo.
Địa chỉ cho tất cả các quận Pennsylvania được liệt kê trên
trang 2.
Nếu đơn đăng ký của quý vị được chấp nhận, quý vị sẽ
nhận được Thẻ Cử tri từ quận của mình qua thư không
chuyển tiếp được.
Đơn đăng ký của quý vị chưa hoàn thành cho đến khi được
văn phòng đăng ký cử tri quận của quý vị xử lý và chấp
nhận.
Nếu quý vị không nhận được Thẻ đăng ký Cử tri trong
vòng 7-10 ngày, hãy liên hệ với văn phòng đăng ký cử tri
quận của mình.
Xác minh danh tính của quý vị
Khi quý vị bỏ phiếu lần đầu trong khu bầu cử của mình,
quý vị phải xuất trình một loại giấy tờ tùy thân.
Để xem danh sách đầy đủ các hình thức giấy tờ nhận dạng
có ảnh và không có ảnh được chấp nhận, truy cập
www.votesPA.com/ID hoặc gọi cho Ủy ban Bầu cử Quận
của quý vị hoặc 1-877-VOTESPA
(1-877-868-3772).
Đang phục vụ trong quân đội?
Nếu quý vị đang tại ngũ hoặc quý vị là một cựu
chiến binh phải nằm viện hoặc bị liệt giường, quý vị
có thể đăng ký bất cứ lúc nào. Xem www.fvap.gov
để biết thêm thông tin.
Là sinh viên đại học ở
Pennsylvania?
Nếu quý vị là sinh viên đại học theo học đại học ở
Pennsylvania, quý vị có thể đăng ký tại nơi quý vị
đang sống trong khi đi học.
Để biết thêm thông tin, truy cập www.votesPA.com.
Quý vị chỉ có thể đăng ký và bỏ phiếu ở một nơi.
Đang ở trong tù hoặc bị kết án
phạm trọng tội?
Nếu quý vị đáp ứng tất cả các yêu cầu khác, quý vị có
thể đăng ký và bỏ phiếu nếu:
Quý vị đang ở trong tù chờ xét xử nhưng
chưa bị kết án.
Quý vị đang ở trong tù sau khi bị kết án chỉ
phạm khinh tội.
Quý vị đã được phóng thích ra tù hoặc
chuyển đến một nhà trung gian sau khi hết
thời hạn đi tù.
Quý vị đang trong thời gian quản chế hoặc
được tha có điều kiện.
Quý vị đang bị quản thúc tại gia.
Quý vị chỉ nên đăng ký tại địa chỉ nơi quý vị sống, ngoại
trừ quý vị không thể sử dụng địa chỉ nhà tù hoặc nhà
dành cho tù nhân mới được thả để đăng ký. Truy cập
www.votesPA.com để biết thêm thông tin.
Có thắc mắc?
Gọi cho Văn phòng Đăng ký
Cử tri Quận
hoặc gọi 1-877-VOTESPA
(1-877-868-3772).
Để biết thêm thông tin về việc bỏ
phiếu,
hãy truy cập trang mạng của
chúng tôi:
www.votesPA.com.
HÌNH PHẠT CHO TỘI KHAI MAN
Cảnh báo: Nếu một người ký đơn đăng ký chính thức trong khi biết một lời khai trong đơn là sai, làm
đơn đăng ký sai, hoặc cung cấp thông tin sai thì người đó phạm tội khai man.
Nếu bị kết án phạm tội khai man thì có thể bị phạt tù không quá bảy năm, hoặc phạt tiền không quá
$15,000, hoặc áp dụng cả hai hình phạt trên, tùy theo quyết định của tòa án.
Nộp đơn có thông tin sai cũng có thể khiến một người phải chịu các hình phạt khác, bao gồm mất
quyền bầu cử, theo luật tiểu bang hoặc liên bang.
Bảo mật
Nếu quý vị từ chối đăng ký bỏ phiếu thì việc quý vị từ
chối sẽ được giữ bí mật, và sẽ chỉ được sử dụng cho
mục đích đăng ký cử tri.
Nếu quý vị đăng ký bỏ phiếu, văn phòng nơi quý vị
đăng ký sẽ được giữ bí mật và sẽ chỉ được sử dụng
cho mục đích đăng ký cử tri.
Pennsylvania
Đơn Đăng ký Cử tri
Trang 1
Đăng Đăng
và Bỏ
phiếuphiếu
Địa chỉ Văn phòng Đăng ký Cử tri Quận
Gửi qua bưu điện hoặc chuyển giao đơn đăng ký cử tri đến văn phòng ở quận của quý vị.
Adams
117 Baltimore St
Rm 106
Gettysburg PA 17325
(717) 337-9832
Allegheny
542 Forbes Ave
Ste 609
Pittsburgh PA 15219-2913
(412) 350-4500
Armstrong
Administration Bldg
450 E Market St
Ste 207
Kittanning PA 16201
(724) 548-3222
Beaver
810 Third St
Beaver PA 15009
(724) 770-4440
Bedford
200 S Juliana St
3rd Fl
Bedford PA 15522
(814) 623-4807
Berks
633 Court St
1st Fl
Reading PA 19601
(610) 478-6490
Blair
423 Allegheny St
Ste 043
Hollidaysburg PA 16648-2022
(814) 693-3150
Bradford
6 Court St
Ste 2
Towanda PA 18848
(570) 265-1717
Bucks
55 E Court St
Doylestown PA 18901-4318
(215) 348-6163
Butler
PO Box 1208
Butler PA 16003
(724) 284-5308
Cambria
200 S Center St
Ebensburg PA 15931
(814) 472-1464
Cameron
20 E Fifth St
Emporium PA 15834-1469
(814) 486-9321
Carbon
76 Susquehanna St
PO Box 170
Jim Thorpe PA 18229-0170
(570) 325-4801
Centre
420 Holmes St
Willowbank Office Bldg
Bellefonte PA 16823-1486
(814) 355-6703
Chester
601 Westtown Rd
Ste 150
PO Box 2747
West Chester PA 19380-0990
(610) 344-6410
Clarion
330 Main St
Rm 103
Clarion PA 16214
(814) 226-4000 Ext 2205
Clearfield
212 E Locust St
Ste 106
Clearfield PA 16830
(814) 765-2642 ext 5053
Clinton
232 E Main St
Garden Bldg
3rd Fl
Lock Haven PA 17745-1385
(570) 893-4019
Columbia
PO Box 380
Bloomsburg PA 17815-0380
(570) 389-5640
Crawford
903 Diamond Park
Meadville PA 16335
(814) 333-7307
Cumberland
1601 Ritner Highway
Ste 201
Carlisle PA 17013
(717) 240-6385
Dauphin
PO Box 1295
Harrisburg PA 17108-1295
(717) 780-6360
Delaware
Govt Center Bldg
201 W Front St
Media PA 19063-2728
(610) 891-4659
Elk
300 Center St
PO Box 448
Ridgway PA 15853-0448
(814) 776-5337
Erie
140 W 6th St
Rm 112
Erie PA 16501
(814) 451-6276
Fayette
22 E Main St
Public Service Bldg
Uniontown PA 15401
(724) 430-1289
Forest
526 Elm St
Box 3
Tionesta PA 16353
(814) 755-3537
Franklin
157 Lincoln Way East
Chambersburg PA 17201-2211
(717) 261-3886
Fulton
116 W Market St
Ste 205
McConnellsburg PA 17233
(717) 485-6872
Greene
93 E High St
Rm 102
Waynesburg PA 15370
(724) 852-5230
Huntingdon
Bailey Building
233 Penn St
Huntingdon PA 16652-1486
(814) 643-3091 Ext 205
Indiana
825 Philadelphia St
Indiana PA 15701-3934
(724) 465-3852
Jefferson
155 Main St
Jefferson Place
Brookville PA 15825-1269
(814) 849-1693
Juniata
1 N Main St
PO Box 68
Mifflintown PA 17059
(717) 436-7706
Lackawanna
2400 Stafford Ave
PO Box 4524
Scranton PA 18505
(570) 963-6737
Lancaster
150 N Queen St
Ste 117
Lancaster PA 17603-3562
(717) 299-8293
Lawrence
430 Court St
New Castle PA 16101
(724) 656-2161
Lebanon
400 S 8th St
Municipal Bldg
Rm 209
Lebanon PA 17042
(717) 228-4428
Lehigh
17 S 7th St
Allentown PA 18101-2401
(610) 782-3194
Luzerne
20 N Pennsylvania Ave
Ste 207
Wilkes-Barre PA 18701
(570) 825-1715
Lycoming
48 W Third St
Williamsport PA 17701-9536
(570) 327-2267
McKean
500 W Main St
Courthouse
Smethport PA 16749
(814) 887-3203
Mercer
5 Courthouse
Mercer PA 16137-1227
(724) 662-7542
Mifflin
20 N Wayne St
Lewistown PA 17044
(717) 248-6571
Monroe
One Quaker Plaza
Rm 105
Stroudsburg PA 18360
(570) 517-3165
Montgomery
Voter Services
PO Box 311
Norristown PA 19404-0311
(610) 278-3280
Montour
29 Mill St
Danville PA 17821
(570) 271-3002
Northampton
670 Wolf Ave
Easton PA 18042
(610) 829-6260
Northumberland
320 N 2nd St
Ste 1
Sunbury PA 17801
(570) 988-4208
Perry
PO Box 37
New Bloomfield PA 17068
(717) 582-2131 ext 4110
Philadelphia
520 N Columbus Blvd
Philadelphia PA 19123-4295
(215) 686-1590
Pike
506 Broad St
Milford PA 18337
(570) 296-3427
Potter
1 N Main St
Ste 204
Coudersport PA 16915
(814) 274-8467
Schuylkill
420 N Centre St
Pottsville PA 17901
(570) 628-1467
Snyder
PO Box 217
Middleburg PA 17842-0217
(570) 837-4207
Somerset
300 N Center Ave
Ste 340
Somerset PA 15501
(814) 445-1549
Sullivan
245 Muncy St
PO Box 157
Laporte PA 18626
(570) 946-5201
Susquehanna
PO Box 218
105 Maple St
Montrose PA 18801
(570) 278-6697
Tioga
118 Main St
Wellsboro PA 16901
(570) 723-8230
Union
155 N 15th St
Lewisburg PA 17837-8822
(570) 524-8681
Venango
1174 Elk St
PO Box 831
Franklin PA 16323-0831
(814) 432-9514
Warren
204 4th Ave
Warren PA 16365
(814) 728-3406
Washington
100 W Beau St
Rm 206
Wa
shington PA 15301
(724) 228-6750
Wayne
925 Court St
Honesdale PA 18431
(570) 253-5978
Westmoreland
2 N Main St
Ste 109
Greensburg PA 15601
(724) 830-3150
Wyoming
1 Courthouse Sq
Tunkhannock PA 18657
(570) 996-2226
York
28 E Market St
York PA 17401-1579
(717) 771-9604
Để xem danh sách các địa
chỉ email khả dụng, hãy
truy cập
www.votesPA.com/county.
2
Trang 2
Q
uý vị có phải là công dân Hoa Kỳ không?
¨
¨
Không
Quý vị có đủ ít nhất 18 tuổi vào hoặc trước ngày bầu cử không?
hoặc trước
ngày bầu cử k
hông?
¨
¨
Không
1
Đơn đăng ký Cử tri Pennsylvania
Viết tên quý vị
bằng chữ in
Tính hợp lệ
Nếu quý vị trả lời “Không” cho
một trong hai câu hỏi này, quý
vị không được đăng ký bỏ phiếu.
2
Họ
Jr Sr II III IV (circle if applicable)
Tên đệm hoặc chữ cái đầu tên đệm
Lý do
¨ Thay đổi địa chỉ
¨ Đơn đăng ký mới
¨ Thay đổi đảng
¨ Thay đổi tên
¨ Nhân viên Liên bang hoặc Tiểu bang đăng ký ở quận cư trú gần nhất
4
3
Thông tin về quý vị
Điện thoại và email không bắt buộc
phải điền và được sử dụng nếu thiếu
thông tin trong biểu mẫu này.
Ngày sinh
Điện thoại
Giới tính
¨NAM ¨NỮ
Email
/ /
--
Chủng tộc (không bắt buộc phải điền)
Địa chỉ của quý vị
Nếu quý vị không có địa chỉ đường
phố hoặc nơi thường trú, hoặc là sinh
viên, hãy xem hướng dẫn.
5
Địa chỉ (không phải Hộp thư Bưu điện)
Thành phố/Thị trấn
Đô thị
¨ Tôi không có địa chỉ đường phố hoặc nơi thường trú (sử dụng bản đồ ở mặt sau)
Số căn hộ
Tiểu bang PA
Quận
Mã Zip
6
Địa chỉ nơi quý vị
nhận thư
Thành phố/Thị trấn
¨ Giống như trên Địa chỉ hoặc Hộp thư Bưu điện
Tiểu bang Mã Zip
Giấy tờ tùy thân
Quý vị phải sử dụng số PennDOT
nếu có. Nếu không có, vui lòng cung
cấp bốn số cuối của số An sinh Xã
hội của quý vị. Xem Xác minh danh
tính của quý vị.
Bằng lái PA hoặc số thẻ ID PennDOT
Bốn số cuối trong số An sinh Xã hội của quý vị
¨ Tôi không có bằng lái PA hoặc thẻ ID PennDOT hoặc số An sinh Xã hội.
M M D D Y Y Y Y
X X X – X X –
7
Đảng chính trị
Để bỏ phiếu trong kỳ bầu cử sơ bộ,
quý vị phải đăng ký với
Đảng Dân chủ hoặc Đảng Cộng hòa.
8
Hỗ trợ bỏ phiếu
¨ Tôi yêu cầu được trợ giúp bỏ phiếu. Tôi cần
loại hỗ trợ này:
¨ Tôi yêu cầu trợ giúp ngôn ngữ. Ngôn ngữ ưu tiên của tôi là:
9
10
Nếu tên hoặc
địa chỉ của quý
vị đã thay đổi
Bỏ qua nếu đây là lần đầu quý vị
đăng ký bỏ phiếu.
Tên trong đơn đăng ký trước
Địa chỉ đầy đủ và quận trong đơn đăng ký trước
Số Cử tri PA (nếu có)
-
Năm
11
Tôi xin khai rằng:
Tôi là công dân Hoa Kỳ và sẽ là công dân được ít
nhất 30 ngày vào ngày bầu cử tiếp theo.
Tôi sẽ đủ ít nhất 18 tuổi vào ngày bầu cử tiếp theo.
Tôi sẽ sống tại cùng địa chỉ trong Phần 5 được ít
nhất 30 ngày trước kỳ bầu cử.
Tôi đủ tiêu chuẩn pháp lý được bỏ phiếu.
Tôi khẳng định rằng thông tin này là đúng. Tôi hiểu rằng bản
khai này giống như một tờ khai có tuyên thệ, và nếu thông
tin này không đúng, tôi có thể bị kết án phạm tội khai man,
và bị phạt tiền lên đến $15.000, phạt tù lên đến bảy năm,
hoặc áp dụng cả hai hình phạt trên.
12
Trợ giúp với biểu
mẫu này
Điền nếu có người trợ giúp quý vị
điền vào biểu mẫu này hoặc chứng
kiến quý vị đánh dấu thay cho chữ
ký của mình.
! Bản khai
Chữ ký hoặc đánh dấu
Tên viết bằng chữ in
Ngày hôm nay
Tên của người hỗ trợ
Địa chỉ
Điện thoại Chữ ký của người hỗ trợ
DSBE-6002/15
3
n
/ /
M M D D Y Y Y Y
Trang 3
Dùng mực đen
¨ Đảng Dân chủ
¨
Đảng Cộng hòa
¨
Đảng Xanh
¨
Đảng Tự do
¨
Không có (Không có Liên k
ết)
¨ Đảng khác
13
Làm nhân viên quầy
phiếu
Nếu quý vị đánh dấu chọn một
trong hai ô này, văn phòng đăng ký
cử tri quận sẽ liên hệ với quý vị.
¨ Tôi muốn làm nhân viên quầy phiếu vào Ngày Bầu cử.
¨ Tôi muốn làm thông dịch viên song ngữ vào Ngày Bầu cử. Tôi nói ngôn ngữ này:
Địa chỉ của quý vị
Dán tem
hạng nhất ở
đây
Địa chỉ Văn phòng đăng ký Cử tri Quận của quý vị:
Hướng dẫn cho Phần 5:
Cách thể hiện địa chỉ của quý vị trên bản đồ
Nếu quý vị sống ở khu vực nông thôn và không có địa chỉ đường
phố, sử dụng bản đồ ở bên phải để thể hiện nơi quý vị sống, bằng
các địa danh và tên đường.
Nếu quý vị vô gia cư, sử dụng bản đồ ở bên phải để thể hiện nơi quý
vị dành phần lớn thời gian của mình ở đó.
Cách điền vào bản đồ:
Viết tên của đường hoặc phố gần nơi quý vị sống nhất.
Vẽ một dấu X để thể hiện nơi quý vị sống.
Sử dụng một dấu chấm để thể hiện vị trí của các địa danh, chẳng
hạn như trường học, nhà thờ, hoặc cửa hàng, và viết tên của địa
danh đó.
Vẽ bản đồ của quý vị ở đây.
Bản đồ ví dụ. Không sử dụng bản đồ này.
Thư viện
Trm
Xăng
Trưng
học
Đường
chı
́
nh
Tuyến đường 40
N
S
W E
Gấp ở đây trước
N
S
W E
4
Trang 4
Gấp ở đây sau
Gấp, bôi nước để dính lại, và gửi qua bưu
điện đến Văn phòng đăng ký Cử tri Quận.
Không sử dụng ghim dập.
Địa chỉ của các Văn phòng đăng ký Cử tri Quận
được liệt kê trên trang 2.
Pennsylvania
Đơn Đăng Ký Cử Tri
Đăng Đăng
bỏbỏ
phiếuphiếu