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名字
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關於您
電話和電子郵件為選填項
如果此表格中必要資訊缺失,
將以此聯系您
2
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電話
電子郵件
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民時所使用的地址。
3
地址(非郵政信箱編號)
公寓號
/
行政區
PA
郵編
選區(如果已知) 投票區(如果已知)
我一直居住與此地,起始日期為
選票郵寄至哪
4
同上
地址或郵政信箱
/
郵編
身份證明
如果您有賓州交通廳簽發的
PennDOT號碼,則必須使用此
號。如果沒有,請提供您社會
安全號的後四位數字。請參見
2 頁的必要身份證明
細則。
5
賓夕法尼亞州駕駛執照或 PennDOT 身份證號
您的社會安全號的後四位數字
X X X - X X -
我沒有賓夕法尼亞州駕駛執照、 PennDOT 身份證,或社會安全號。
聲明
6
在此聲明,我有資格在即將舉行的初選或選舉中通過郵寄選票投票;根據我的選民登記記錄中所登記
的政黨,我現申請參與該政黨的投票;我在此郵寄選票申請表上所述的所有資訊均真實準確。
選民在此處簽名
X
日期
年度郵寄選票申請
請參見什麽是年度郵寄選
票申請?獲取詳細資訊
7
如果您想申請獲得今年其余選舉的郵寄選票,且希望每年自動收到郵寄選票年度申請表,請在下方註明。
我希望今年收到郵寄選票,並且每年收到郵寄選票的年度申請表。
幫助填寫此表格
如果您無法簽署第 6 部分中的
聲明,請填寫完成此部分。
8
特此聲明,我無法在沒有協助的情況下簽署郵寄選票申請表,因為我由於自身疾病或身體殘疾原因而無法書
寫。我已使用符號替代簽名,或已獲幫助以制作我用於代替簽名的符號。
選民的符號 X
日期
證人地址
證人簽名 X
DOS-07/2020
賓夕法尼亞州郵寄選票申請表
1
M
2
賓夕法尼亞州郵寄選票申請表
遞回已填寫選票的截止日期為選舉日當天晚上 8點整。
請註意,您填寫完畢的選票必須在此時間之前送達
選舉委員會辦公室。郵戳日期不作參考
如何提交您的申請表:
您的申請表完成後,可以將其遞回至當地的郡選舉委員會。如果您不確定將您的申請表郵寄至哪,請
訪問 www.VotesPA.com/county 獲取詳細資訊
截止日期提醒:
郵寄選票的申請截止日期為選舉日之前的星期二下午 5
點整。請註意,您的申請表必須在此時間之前送達郡選
舉委員會辦公室。郵戳日期不作參考
的身份證明:
有任何疑問?
請致電您的郡選舉辦公室或致電
1-877-VOTESPA
(1-877-868-3772)
獲取更多關於投票的詳細
資訊
請訪問我們的網站:
www.VotesPA.com
申請郵寄選票,您必須在身份證明部分提供您的賓夕法尼亞州駕駛執照或 PennDOT 簽發的帶照片的身份證號。
如果您沒有賓夕法尼亞州駕駛執照或 PennDOT 簽發的帶照片的身份證,則必須提供社會安全號的後四 (4) 位數
字。
如果您沒有以上兩種身份證明中任何一種有效證明,請在身份證明部分中勾選我沒有賓夕法尼亞州駕駛執
照、PennDOT 身份證或社會安全號的方框。如果您選擇此選項,則必須隨附可接受的身份證明的復印件。
詳情請訪問 www.VotesPA.com/MailBallot、致電 1-877-VotesPA (1-877-868-3772) 或聯系您的郡選舉委員會。
郵寄選票申請?
如果您表明希望加入年度郵寄選票申請列表,則會每年收到壹份續期郵寄選票的申請表。申請批準後,您將自動
收到年其余選舉的選票,無需針對每次選舉提交申請。
您在提交了年度邮寄选票申请之后,如果由于搬家离开原居住郡而更新您的选民登记,则请您在更新地址时,务必
确保同时转移登记您的年度选票申请状态。
警告:如果您收到郵寄選票,並在截止日期前遞回填寫完畢的選票,您則不可以在選舉日前往投
票站投票。如果您無法在截止日期前遞回填寫完畢的郵寄選票,則需在選舉日前往投票站,投出
臨時選票,除非您把郵寄選票和信封遞交給選舉法官,將此郵寄選票作廢,並以常規選票替換。
DOS-07/2020
郡選舉辦公室郵寄地址
Adams
117 Baltimore St
Rm 106
Gettysburg PA 17325
(717) 337-9832
Allegheny
542 Forbes Ave
Ste 609
Pittsburgh PA 15219-2913
(412) 350-4500
Armstrong
Administration Bldg
450 E Market St
Ste 207
Kittanning PA 16201
(724) 548-3222
Beaver
810 Third St
Beaver PA 15009
(724) 770-4440
Bedford
200 S Juliana St
3rd Fl
Ste 301
Bedford PA 15522
(814) 623-4807
Berks
633 Court St
1st Fl
Reading PA 19601
(610) 478-6490
Blair
423 Allegheny St
Ste 043
Hollidaysburg PA 16648-2022
(814) 693-3150
Bradford
6 Court St
Ste 2
Towanda PA 18848
(570) 265-1717
Bucks
55 E Court St
Doylestown PA 18901-4318
(215) 348-6163
Butler
PO Box 1208
Butler PA 16003
(724) 284-5308
Cambria
200 S Center St
Ebensburg PA 15931
(814) 472-1464
Cameron
20 E Fifth St
Emporium PA 15834-1469
(814) 486-9321
Carbon
76 Susquehanna St
PO Box 170
Jim Thorpe PA 18229-0170
(570) 325-4801
Centre
420 Holmes St
Willowbank Office Bldg
Bellefonte PA 16823-1486
(814) 355-6703
Chester
601 Westtown R
d
Ste 150
PO Box 2747
West Chester PA 19380-0990
(610) 344-6410
Clarion
Administrative Building
330 Main St
Rm 104
Clarion PA 16214
(814) 226-4000 Ext 2006
Clearfield
212 E Locust St
Ste 106
Clearfield PA 16830
(814) 765-2642 ext 5053
Clinton
2 Piper Way
Ste 309
Lock Haven PA 17745
(570) 893-4019
Columbia
PO Box 380
Bloomsburg PA 17815-0380
(570) 389-5640
Crawford
903 Diamond Park
Meadville PA 16335
(814) 333-7307
Cumberland
1601 Ritner Highway
Ste 201
Carlisle PA 17013
(717) 240-6385
Dauphin
PO Box 1295
Harrisburg PA 17108-1295
(717) 780-6360
Delaware
Govt Center Bldg
201 W Front St
Media PA 19063-2728
(610) 891-4659
Elk
300 Center St
PO Box 448
Ridgway PA 15853-0448
(814)776-5337
Erie
140 W 6th St
Rm 112
Erie PA 16501
(814) 451-6017
Fayette
22 E Main St
Public Service Bldg
Uniontown PA 15401
(724) 430-1289
Forest
526 Elm St
Box 3
Tionesta PA 16353
(814) 755-3537
Franklin
157 Lincoln Way East
Chambersburg PA 17201-2211
(717) 261-3886
Fulton
116 W Market St
Ste 205
McConnellsburg PA 17233
(717) 485-6872
Greene
93 E High St
Rm 102
Waynesburg PA 15370
(724) 852-5230
Huntingdon
Bailey Building
233 Penn St
Huntingdon PA 16652-1486
(814) 643-3091 Ext 205
Indiana
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Indiana PA 15701-3934
(724) 465-3852
Jefferson
155 Main St
Jefferson Place
Brookville PA 15825-1269
(814) 849-1693
Juniata
1 N Main St
PO Box 68
Mifflintown PA 17059
(717) 436-7706
Lackawanna
123 Wyoming Ave
2nd Floor
Scranton PA 18503
(570) 963-6737
Lancaster
PO Box 2139
Lancaster PA 17608
(717) 299-8293
Lawrence
430 Court St
New Castle PA 16101
(724) 656-2161
Lebanon
400 S 8th St
Municipal Bldg
Rm 209
Lebanon PA 17042
(717) 228-4428
Lehigh
17 S 7th St
Allentown PA 18101-2401
(610) 782-3194
Luzerne
20 N Pennsylvania Ave
Ste 207
Wilkes-Barre PA 18701
(570) 825-1715
Lycoming
48 W Third St
Williamsport PA 17701-9536
(570) 327-2267
McKean
500 W Main St
Smethport PA 16749
(814) 887-3203
Mercer
5 Courthouse
Mercer PA 16137-1227
(724) 662-7542
Mifflin
20 N Wayne St
Lewistown PA 17044
(717) 248-6571
Monroe
One Quaker Plaza
Rm 105
Stroudsburg PA 18360
(570) 517-3165
Montgomery
Voter Services
PO Box 311
Norristown PA 19404-0311
(610) 278-3280
Montour
253 Mill St
Danville PA 17821
(570) 271-3002
Northampton
Elections Division
669 Washington St
Easton PA 18042
(610) 829-6260
Northumberland
320 N 2nd St
Ste 1
Sunbury PA 17801
(570) 988-4208
Perry
PO Box 37
New Bloomfield PA 17068
(717) 582-2131 ext 4110
Philadelphia
City Hall, Room 142
1400 John F Kennedy Blvd
Philadelphia, PA 19107
(215) 686-3469
Pike
506 Broad St
Milford PA 18337
(570) 296-3427
Potter
1 N Main St
Ste 204
Coudersport PA 16915
(814) 274-8467
Schuylkill
420 N Centre St
Pottsville PA 17901
(570) 628-1467
Snyder
PO Box 217
Middleburg PA 17842-0217
(570) 837-4207
Somerset
300 N Center Ave
Ste 340
Somerset PA 15501
(814) 445-1549
Sullivan
245 Muncy St
PO Box 157
Laporte PA 18626
(570) 946-5201 ext 7
Susquehanna
PO Box 218
31 Lake Ave
Montrose PA 18801
(570) 278-6697
Tioga
118 Main St
Wellsboro P
A 16901
(570) 723-8230
Union
155 N 15th St
Lewisburg PA 17837-8822
(570) 524-8681
Venango
1174 Elk St
PO Box 831
Franklin PA 16323-0831
(814) 432-9514
Warren
204 4th Ave
Warren PA 16365
(814) 728-3406
Washington
100 W Beau St
Rm 206
Washington PA 15301
(724) 228-6750
Wayne
925 Court St
Honesdale PA 18431
(570) 253-5978
Westmoreland
2 N Main St
Ste 109
Greensburg PA 15601
(724) 830-3150
Wyoming
1 Courthouse Sq
Tunkhannock PA 18657
(570) 996-2226
York
28 E Market St
York PA 17401-1579
(717) 771-9604
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