Dùng mực đen
Viết bằng chữ in tên
quý vị
Vui lòng viết bằng chữ in tên quý
vị giống như đã ghi danh bỏ
phiếu.
1
Họ
Tên
Jr Sr II Ill IV
Tên đệm hoặc chữ cái
đầu tên đệm
Thông tin về quý vị
Điện thoại và email là không
bắt buộc và được sử dụng nếu
thiếu thông tin trên biểu mẫu
này.
2
Ngày sinh
Điện thoại
Email
Địa chỉ của quý vị
Vui lòng viết bằng chữ in
địa chỉ của quý vị giống như
đã ghi danh bỏ phiếu.
3
Địa chỉ (không phải Hòm thư Bưu điện) Số căn hộ
Thành phố/thị trấn
Khu
Tiểu bang PA Mã Zip
Quận
Phường (nếu biết) Địa hạt bỏ phiếu (nếu biết)
Tôi đã sống ở địa chỉ này từ:
Gửi qua thư lá
phiếu đến địa
chỉ nào?
4
Giống như trên Địa chỉ hoặc Hòm thư Bưu điện
Thành phố/Thị trấn
Tiểu
bang
Mã Zip
Giấy tờ nhận dạng
Quý vị phải sử dụng số PennDOT
nếu có. Nếu không có, vui lòng
cung cấp bốn chữ số cuối của số
An sinh Xã hội của quý vị. Xem
“Giấy tờ nhận dạng Cần thiết”
trên Trang 2.
5
Số bằng lái PA hoặc số thẻ ID PennDOT
Bốn chữ số cuối của số An sinh Xã hội của quý vị X X X - X X -
Tôi không có bằng lái PA hoặc thẻ ID PennDOT hoặc số An sinh Xã hội.
Lời khai
6
Tôi tuyên bố rằ
ng tôi hội đủ điều kiện được bỏ phiếu bằng lá phiếu qua thư trong kỳ bầu cử sơ bộ hoặc kỳ bầu cử
sắp tới; rằng tôi yê
u cầu lá
phiếu của đảng mà tôi ghi danh theo hồ sơ ghi danh cử tri; và rằng tất cả các thông tin
mà tôi đã liệt kê trong đơn đăng ký lá phiếu qua thư này là đúng và chính xác.
Chữ ký cử tri
ở đây X Ngày
Yêu cầu lá phiếu qua
thư hàng năm
Xem “Yêu cầu phiếu qua thư
hàng năm
là gì?” để biết thêm
thông tin.
7
Nếu quý vị muốn đăng ký nhận lá phiếu qua thư trong thời gian còn lại của năm nay và nếu quý vị muốn được tự
động nhận đơn đăng ký hàng năm lá phiếu qua thư mỗi năm, vui lòng cho biết dưới đây.
Tôi muốn nhận lá phiếu qua thư trong năm nay và nhận đơn đăng ký hàng năm lá phiếu qua thư mỗi năm.
Trợ giúp với biểu
mẫu này
Điền phần này nếu quý vị không
thể ký lời khai trong Phần 6.
8
Sau đây tôi xin cam đoan rằng tôi không thể ký đơn đăng ký lá phiếu qua thư nếu không có trợ giúp vì tôi không
thể viết do bệnh tật hoặc khuyết tật thân thể. Tôi đã tạo hoặc đã được trợ giúp tạo dấu thay cho chữ ký của tôi.
Dấu của cử tri X Ngày
Địa chỉ của người làm chứng
Chữ ký của người làm chứng X
DOS-07/2020
Đơn đăng ký Lá phiếu Qua Thư của Pennsylvania
Trang 1
M
(Khoanh tròn nếu áp dụng)
Trang 2
Đơn đăng ký Lá phiếu Qua Thư của Pennsylvania
Hạn chót để đăng ký lá phiếu qua thư là 5 giờ chiều thứ Ba
trước kỳ bầu cử. Xin lưu ý rằng văn phòng của ủy ban bầu
cử quận phải nhận được đơn của quý vị trước thời điểm
này. Dấu bưu điện không được tính.
Giấy tờ nhận dạng cần thiết:
Hạn chót để gửi lại lá phiếu đã điền của quý vị là 8 giờ tối
ngày bầu cử. Xin lưu ý rằng văn phòng của ủy ban bầu cử
quận phải nhận được lá phiếu đã điền của quý vị trước
thời điểm này. Dấu bưu điện không được tính.
Cách nộp đơn:
Sau khi điền đơn xong, quý vị có
thể gửi lại đơn cho hội đồng bầu cử quận ở địa phương. Nếu quý vị không rõ địa
chỉ để
gử
i qua thư đơn của mình, vui lòng vào www.VotesPA.com/county để biết thêm thông tin.
Nhắc nhở về hạn chót:
Có thắc mắc?
Gọi cho Văn phòng Bầu
cử Quận của quý vị hoặc
gọi 1-877-VOTESPA
(1-877-868-3772)
Để biết thêm thông tin về bầu
cử, vào trang mạng của chúng
tôi: www.VotesPA.com.
Información en español:
Si le interesa obtener este formulario
en español
, llame al
1-877-868-3772.
Để đăng ký lá phiếu qua thư, quý vị phải cung cấp số Bằng lái PA hoặc số thẻ ID có ảnh do PennDOT cấp trong phần Giấy
tờ nhận dạng. Nếu quý vị không có Bằng lái PA hoặc thẻ ID có ảnh do PennDOT cấp, quý vị phải cung cấp bốn (4) chữ số
cuối của số An sinh Xã hội.
Nếu quý vị không có một dạng hợp lệ trong các loại giấy tờ nhận dạng này, vui lòng đánh dấu vào ô “Tôi không có bằng lái
PA hoặc thẻ ID PennDOT hoặc số An sinh Xã hội” trong phần Giấy tờ nhận dạng. Nếu quý vị chọn phương án này, quý vị
phải gửi kèm bản photocopy của ID được chấp nhận.
Vui lòng vào www.VotesPA.com/MailBallot để biết thêm thông tin, gọi 1-877-VotesPA (1-877-868-3772), hoặc liên hệ với
ủy ban bầu cử quận của quý vị
Yêu cầu lá phiếu qua thư hàng năm là gì?
Nếu quý vị cho biết quý vị muốn được đưa vào danh sách yêu cầu lá phiếu qua thư hàng năm, quý vị sẽ nhận được đơn
để gia hạn yêu cầu lá phiếu qua thư mỗi năm. Sau khi đơn của quý vị được phê duyệt, quý vị sẽ được tự động nhận lá
phiếu trong thời gian còn lại của năm và quý vị không cần nộp đơn cho mỗi kỳ bầu cử.
Nếu quý vị cập nhật đăng ký cử tri của mình do tái định cư ngoài quận sau khi quý vị nộp yêu cầu gửi qua thư hàng năm,
vui lòng đảm bảo trạng thái hàng năm của quý vị được chuyển tiếp khi cập nhật địa chỉ của mình.
CẢNH BÁO: Nếu quý vị nhận được lá phiếu qua thư và gửi lại lá phiếu đã điền trước hạn chót, quý vị
không được bỏ phiếu tại địa điểm bỏ phiếu vào ngày bầu cử. Nếu quý vị không thể gửi lại lá phiếu qua
thư đã điền trước hạn chót, quý vị có thể bỏ lá phiếu tạm thời tại địa điểm bỏ phiếu vào ngày bầu cử.
Nếu quý vị không thể gửi trả lá phiếu bầu gửi qua thư trước hạn chót, quý vị chỉ có thể bầu lá phiếu tạm
thời tại địa điểm bỏ phiếu vào ngày bầu cử, trừ khi quý vị giao lá phiếu bầu gửi qua thư và phong bì cho
thẩm phán bầu cử để làm mất hiệu lực nhằm bầu cử bằng lá phiếu thông thường.
DOS-07/2020
Các Địa Chỉ Văn Phòng Gửi Lá Phiếu Bằng Thư Của Quận
Gửi thư hoặc đưa đơn xin bỏ lá phiếu bằng thư đến văn phòng của quận quý vị.
Adams
117 Baltimore St
Rm 106
Gettysburg PA 17325
(717) 337-9832
Allegheny
542 Forbes Ave
Ste 609
Pittsburgh PA 15219-2913
(412) 350-4500
Armstrong
Administration Bldg
450 E Market St
Ste 207
Kittanning PA 16201
(724) 548-3222
Beaver
810 Third St
Beaver PA 15009
(724) 770-4440
Bedford
200 S Juliana St
3rd Fl
Ste 301
Bedford PA 15522
(814) 623-4807
Berks
633 Court St
1st Fl
Reading PA 19601
(610) 478-6490
Blair
423 Allegheny St
Ste 043
Hollidaysburg PA 16648-2022
(814) 693-3150
Bradford
6 Court St
Ste 2
Towanda PA 18848
(570) 265-1717
Bucks
55 E Court St
Doylestown PA 18901-4318
(215) 348-6163
Butler
PO Box 1208
Butler PA 16003
(724) 284-5308
Cambria
200 S Center St
Ebensburg PA 15931
(814) 472-1464
Cameron
20 E Fifth St
Emporium PA 15834-1469
(814) 486-9321
Carbon
76 Susquehanna St
PO Box 170
Jim Thorpe PA 18229-0170
(570) 325-4801
Centre
420 Holmes St
Willowbank Office Bldg
Bellefonte PA 16823-1486
(814) 355-6703
Chester
601 West
town Rd
Ste 150
PO Box 2747
West Chester PA 19380-0990
(610) 344-6410
Clarion
Administrative Building
330 Main St
Rm 104
Clarion PA 16214
(814) 226-4000 Ext 2006
Clearfield
212 E Locust St
Ste 106
Clearfield PA 16830
(814) 765-2642 ext 5053
Clinton
2 Piper Way
Ste 309
Lock Haven PA 17745
(570) 893-4019
Columbia
PO Box 380
Bloomsburg PA 17815-0380
(570) 389-5640
Crawford
903 Diamond Park
Meadville PA 16335
(814) 333-7307
Cumberland
1601 Ritner Highway
Ste 201
Carlisle PA 17013
(717) 240-6385
Dauphin
PO Box 1295
Harrisburg PA 17108-1295
(717) 780-6360
Delaware
Govt Center Bldg
201 W Front St
Media PA 19063-2728
(610) 891-4659
Elk
300 Center St
PO Box 448
Ridgway PA 15853-0448
(814)776-5337
Erie
140 W 6th St
Rm 112
Erie PA 16501
(814) 451-6017
Fayette
22 E Main St
Public Service Bldg
Uniontown PA 15401
(724) 430-1289
Forest
526 Elm St
Box 3
Tionesta PA 16353
(814) 755-3537
Franklin
157 Lincoln Way East
Chambersburg PA 17201-2211
(717) 261-3886
Fulton
116 W Market St
Ste 205
McConnellsburg PA 17233
(717) 485-6872
Greene
93 E High St
Rm 102
Waynesburg PA 15370
(724) 852-5230
Huntingdon
Bailey Building
233 Penn St
Huntingdon PA 16652-1486
(814) 643-3091 Ext 205
Indiana
825 Philadelphia St
Indiana PA 15701-3934
(724) 465-3852
Jefferson
155 Main St
Jefferson Place
Brookville PA 15825-1269
(814) 849-1693
Juniata
1 N Main St
PO Box 68
Mifflintown PA 17059
(717) 436-7706
Lackawanna
123 Wyoming Ave
2nd Floor
Scranton PA 18503
(570) 963-6737
Lancaster
PO Box 2139
Lancaster PA 17608
(717) 299-8293
Lawrence
430 Court St
New Castle PA 16101
(724) 656-2161
Lebanon
400 S 8th St
Municipal Bldg
Rm 209
Lebanon PA 17042
(717) 228-4428
Lehigh
17 S 7th St
Allentown PA 18101-2401
(610) 782-3194
Luzerne
20 N Pennsylvania Ave
Ste 207
Wilkes-Barre PA 18701
(570) 825-1715
Lycoming
48 W Third St
Williamsport PA 17701-9536
(570) 327-2267
McKean
500 W Main St
Smethport PA 16749
(814) 887-3203
Mercer
5 Courthouse
Mercer PA 16137-1227
(724) 662-7542
Mifflin
20 N Wayne St
Lewistown PA 17044
(717) 248-6571
Monroe
One Quaker Plaza
Rm 105
Stroudsburg PA 18360
(570) 517-3165
Montgomery
Voter Services
PO Box 311
Norristown PA 19404-0311
(610) 278-3280
Montour
253 Mill St
Danville PA 17821
(570) 271-3002
Northampton
Elections Division
669 Washington St
Easton PA 18042
(610) 829-6260
Northumberland
320 N 2nd St
Ste 1
Sunbury PA 17801
(570) 988-4208
Perry
PO Box 37
New Bloomfield PA 17068
(717) 582-2131 ext 4110
Philadelphia
City Hall, Room 142
1400 John F Kennedy Blvd
Philadelphia, PA 19107
(215) 686-3469
Pike
506 Broad St
Milford PA 18337
(570) 296-3427
Potter
1 N Main St
Ste 204
Coudersport PA 16915
(814) 274-8467
Schuylkill
420 N Centre St
Pottsville PA 17901
(570) 628-1467
Snyder
PO Box 217
Middleburg PA 17842-0217
(570) 837-4207
Somerset
300 N Center Ave
Ste 340
Somerset PA 15501
(814) 445-1549
Sullivan
245 Muncy St
PO Box 157
Laporte PA 18626
(570) 946-5201 ext 7
Susquehanna
PO Box 218
31 Lake Ave
Montrose PA 18801
(570) 278-6697
Tioga
118 Main St
W
ellsboro PA 16901
(570) 723-8230
Union
155 N 15th St
Lewisburg PA 17837-8822
(570) 524-8681
Venango
1174 Elk St
PO Box 831
Franklin PA 16323-0831
(814) 432-9514
Warren
204 4th Ave
Warren PA 16365
(814) 728-3406
Washington
100 W Beau St
Rm 206
Washington PA 15301
(724) 228-6750
Wayne
925 Court St
Honesdale PA 18431
(570) 253-5978
Westmoreland
2 N Main St
Ste 109
Greensburg PA 15601
(724) 830-3150
Wyoming
1 Courthouse Sq
Tunkhannock PA 18657
(570) 996-2226
York
28 E Market St
York PA 17401-1579
(717) 771-9604
Vào www.votesPA.com/county
để xem danh sách các địa chỉ
email sẵn có
DOS-07/2020
Trang 3