⼩児科逆境的⼩児期体験及び関連するライフイベント検査!
（Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – ティーン介護者報告（Teen Caregiver Report）
介護者がご記⼊ください
今⽇の⽇付
児童の⽒名 ⽣年⽉⽇
あなたの⽒名 児童との関係
多くのご家族がストレスの⾼い⼈⽣のできごとを経験します。時間がたつにつれて、これらの経験はこどもの健
康や幸福な状態に影響を与えます。こどもたちができるだけ健康でいるのを私たちがお⼿伝いできるよう、こど
もたちに質問をさせていただきたいです。
こどもが⽣まれてからのどの時点でも、次のことが起こったとき、こどもがそれを⾒たり、経験したりしたことがあ
りますか。過去と現在のご経験を含めてください。質問の中には、複数の⽂からなり、「または」で区切られている
ものがあります。質問の⼀部へのお答えが「はい」であれば、全体の質問へのお答えは「はい」になります。
第1部
当てはまる欄の「はい」にチェック（✓）を⼊れてください。
あなたのこどもが⼀緒に住んでいる親や介護者が刑務所に⼊れられたことがありますか。
はい
いいえ
あなたのこどもは、⽀援されていない、愛されていない、及び/または守られていないと感じたことがあると思
いますか。
はい
いいえ
あなたのこどもが⼀緒に住んでいる親や介護者に、精神的な問題がありましたか（例えば憂鬱、精神分裂症、双
極性障害、PTSD、または不安障害など）。
はい
いいえ
親や介護者があなたのこどもを侮辱する、恥をかかせる、⾒下す、などしたことがありますか。
はい
いいえ
あなたのこどもの⽣みの親または介護者は、アルコール、ストリートドラッグ、または処⽅薬の過剰使⽤で問題
があったことがありますか、または現在問題を持っていますか。
はい
いいえ
あなたのこどもは、介護者から適切な世話を受けなかったことがありますか（例えば安全でない状況から守られ
ていない、リソースがあるにもかかわらず病気やケガの時に⼿当てをされなかったなど）。
はい
いいえ
あなたのこどもは、親または介護者が他の⼤⼈から怒鳴られる、罵倒される、侮辱される、または恥をかかされ
るのを⾒た、または聞いたことがありますか。またはあなたのこどもは、親または介護者が平⼿打ちをされる、
蹴られる、殴られる、または武器でけがを負わされるのを⾒た、または聞いたことがありますか。
はい
いいえ
家庭内の⼤⼈は、あなたのこどもを押したり、つかんだり、平⼿打ちを与えたり、物を投げつけたりしたことが
ありますか。または家庭内の⼤⼈は、跡が残ったりケガをするほど強くあなたのこどもを殴ったことがありま
すか。または
家庭内の⼤⼈はあなたのこどもを脅したり、ケガをするかもしれないとあなたのこどもが恐れるような⾏動をと
ったことがありますか。
はい
いいえ
あなたのこどもは性的虐待を受けたことがありますか。例えば、望まない、または不快な状況で、だれかがあな
たのこどもに触れたり、触れさせたり、またはオーラルセックス、アナルセックス、または膣部セックスを試み
たり、実際に⾏ったりしたことがありますか。
はい
いいえ
あなたのこどもの介護者の状況に多⼤な変化のあったことがありますか。例えば、親または介護者が離婚または
別居したり、恋⼈が引越して来たり、別れたり、などがありましたか。
はい
いいえ
第1部でいくつ「はい」と答えましたか？
アンケートは裏⾯に続く。
Teen(Parent/CaregiverReport)-Identified
Japanese'2020'
