⼩児科逆境的⼩児期体験及び関連するライフイベント検査
（Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) –ティーン（⾃⼰申告) (Teen (Self Report))
患者様がご記⼊ください
今⽇の⽇付 ⽣年⽉⽇
あなたのお名前
多くのご家族がストレスの⾼い⼈⽣のできごとを経験します。時間がたつにつれて、これらの経験はあなたの健康
や幸福な状態に影響を与えます。あなたができるだけ健康でいるのを私たちがお⼿伝いできるよう、ご質問をさせ
ていただきたいです。あなたが⽣まれてからどんな時点でも、次のことが起こったとき、それを⾒たり、経験した
りしたことがありますか。過去と現在のご経験を含めてください。質問の中には、複数の⽂からなり、「または」
で区切られているものがあります。質問の⼀部へのお答えが「はい」であれば、全体の質問へのお答えは「はい」
になります。
第1部
当てはまる欄の「はい」にチェック（✓）を⼊れてください。
あなたが⼀緒に住んでいる親や介護者が刑務所に⼊れられたことがありますか。 はい
いいえ
あなたは⽀援されていない、愛されていない、及び/または守られていないと感じたことがありますか。 はい
いいえ
あなたが⼀緒に住んでいる親や介護者は、精神的な問題がありましたか（例えば憂鬱、精神分裂症、双極性障害、
PTSD、または不安障害など）。
はい
いいえ
親や介護者があなたを侮辱する、恥をかかせる、⾒下す、などしたことがありますか。 はい
いいえ
あなたの⽣みの親または介護者がアルコール、ストリートドラッグ、または処⽅薬の過剰使⽤で問題があったことが
ありますか、または現在問題を持っていますか。
はい
いいえ
あなたが、介護者から適切な世話を受けなかったことがありますか（例えば安全でない状況から守られていない、リ
ソースがあるにもかかわらず病気やケガの時に⼿当てをされなかったなど）。
はい
いいえ
あなたが、親または介護者が他の⼤⼈から怒鳴られる、罵倒される、侮辱される、または恥をかかされるのを⾒た、
または聞いたことがありますか。またはあなたは、親または介護者が平⼿打ちをされる、蹴られる、殴られる、また
は武器でけがを負わされるのを⾒た、または聞いたことがありますか。
はい
いいえ
家庭内の⼤⼈があなたのことを、押したり、つかんだり、平⼿打ちを与えたり、物を投げつけたりしたことがありま
すか。または家庭内の⼤⼈が、跡が残ったりケガをするほど強くあなたを殴ったことがありますか。または家庭内の
⼤⼈は、あなたを脅したり、ケガをするかもしれないとあなたが恐れるような⾏動をとったことがありますか。
はい
いいえ
あなたは性的虐待を受けたことがありますか。例えば、望まない、または不快な状況で、だれかがあなたに触れたり
、あなたに触れさせたり、またはオーラルセックス、アナルセックス、または膣部セックスを試みたり、実際に⾏っ
たりしたことがありますか。
はい
いいえ
あなたの介護者の状況に多⼤な変化のあったことがありますか。例えば、親または介護者が離婚または別居したり、
恋⼈が引越して来たり、別れたり、などがありましたか。
はい
いいえ
第1部でいくつ「はい」と答えましたか？
アンケートは裏⾯に続く。
Teen(SelfReport)-Identified'
Japanese'2020'
'
