Fillable Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas (ACEs Aware)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas (ACEs Aware) Form

Use Fill to complete blank online ACES AWARE pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas (ACEs Aware)

On average this form takes 54 minutes to complete

The Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas (ACEs Aware) form is 24 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 0 check-boxes
  • 217 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your ACEs Aware forms online.

BROWSE ACES AWARE FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Hmong&2020&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Me
Nyuam (Child)
Child (Parent/Caregiver Report) - Deidentified
Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas
Hnub Tim Hnub No:
Me Nyuam Npe: Hnub Yug:
Koj Lub Npe: Kev Sib Txheeb Nrog Tus Me Nyuam:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj tus
me nyuam txoj kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug koj txog koj tus me nyuam kom
peb pom qab pab kom lawv noj qab haus huv li tsim nyog. Txij li thaum yug koj tus me nyuam los, koj tus me
nyuam puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm nram no tshwm sim? Thov xam cov muaj yav dhau
los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los ntawm lo lus
"LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug ntawd yeej teb lo lus “Tau/Muaj/Xav,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd
ua “Tau/Muaj/Xav.”
Ntu 1
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau los?
§ Koj puas xav tias koj tus me nyuam xav tau tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev tiv thaiv rau nws?
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab ntsws/puas hlwb? (piv
txwv, kev nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder (chim taus heev heev, zoo siab heev heev),
PTSD, los yog ib yam kev ntxhov siab)
§ Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj tus me nyuam?
§ Tus me nyuam leej niam leej txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej caw, quav tshuaj
yeeb los yog quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv, tsis tiv thaiv nws
ntawm cov xwm txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug mob txawm tias yeej muaj tej kev pab
nyob nrog ncig)?
§ Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav lwm tus neeg laus
ntsej muag? LOS YOG Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus
los yog raug ib yam khoom ua mob rau nws?
§
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj tus me nyuam thawb, ntsiab, rho ncuav pias rau los
yog txawb dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj tus me nyuam sib zog heev uas nws nqaij
siav doog los yog raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj tus me nyuam los
yog coj tus yam ntxwv ua rau koj tus me nyuam ntshai tsam nws raug mob?
§
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj tus me nyuam los yog hais kom koj
tus me nyuam chwv tus neeg ntawd yam koj tus me nyuam tsis nyiam, los yog tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej
tau deev koj tus me nyuam ntawm qhov ncauj, qhov quav los yog qhov chaw mos?
§ Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas tus me nyuam? Piv txwv, tus
niam txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis tsiv tawm?
Muab cov lo lus teb “tau/muaj/xav” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Ntu 2
§
Koj tus me nyuam puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw nyob, lub zej zog
neeg, los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog coj yam ntxwv ua phem, tsov rog, los yog
kev lim hiam rau pej xeem)
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais vim yog nws haiv
neeg, hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov kev kawm txawv, los yog cov kev tsis
taus)?
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj qhov chaw ruaj nyob rau,
tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog vaj tse poob them tsis taus nqi txais, los yog raug
nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb ze)?
§ Koj puas tau txhawj tsam koj tus me nyuam tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau koj tus me nyuam tas ua
ntej koj muas tau ntxiv?
§ Koj tus me nyuam puas tau raug cais tawm ntawm nws niam nws txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog txoj kev muab mus rau
niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev tsis taus loj heev?
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Muab cov lo lus teb “tau” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Child (Parent/Caregiver Report) - Deidentified
Hmong&2020&
&
Hmong&2020&
&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Me Nyuam (Child)
Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas
Hnub Tim Hnub No:
Me Nyuam Npe: Hnub Yug:
Koj Lub Npe: Kev Sib Txheeb Nrog Tus Me Nyuam:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj tus
me nyuam txoj kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug koj txog koj tus me nyuam kom
peb pom qab pab kom lawv noj qab haus huv li tsim nyog. Txij li thaum yug koj tus me nyuam los, koj tus me
nyuam puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm nram no tshwm sim? Thov xam cov muaj yav dhau
los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los ntawm lo lus
"LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug ntawd yeej teb lo lus “Tau/Muaj/Xav,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd
ua “Tau/Muaj/Xav.”
Ntu 1
Thov kos “Tau/Muaj/Xav” rau nqe uas raug.
§
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau
los?
Tau
☐
Tsis tau
☐
§ Koj puas xav tias koj tus me nyuam xav tau tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev
tiv thaiv rau nws?
Xav
☐
Tsis xav
☐
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab
ntsws/puas hlwb? (piv txwv, kev nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder
(chim taus heev heev, zoo siab heev heev), PTSD, los yog ib yam kev ntxhov siab)
Tau
☐
Tsis tau
☐
§
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj tus me
nyuam?
Tau
☐
Tsis tau
☐
§
Tus me nyuam leej niam leej txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej
caw, quav tshuaj yeeb los yog quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
Tau
☐
Tsis tau
☐
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv,
tsis tiv thaiv nws ntawm cov xwm txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug
mob txawm tias yeej muaj tej kev pab nyob nrog ncig)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
§
Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav
lwm tus neeg laus ntsej muag? LOS YOG Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg
saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus los yog raug ib yam khoom ua mob rau nws?
Tau
☐
Tsis tau
☐
§ Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj tus me nyuam thawb, ntsiab,
rho ncuav pias rau los yog txawb dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus
koj tus me nyuam sib zog heev uas nws nqaij siav doog los yog raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg
laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj tus me nyuam los yog coj tus yam ntxwv ua rau koj tus me
nyuam ntshai tsam nws raug mob?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
§
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj tus me
nyuam los yog hais kom koj tus me nyuam chwv tus neeg ntawd yam koj tus me nyuam tsis nyiam, los yog tsis
xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej tau deev koj tus me nyuam ntawm qhov ncauj, qhov quav los
yog qhov chaw mos?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
§ Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas tus me
nyuam? Piv txwv, tus niam txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis
tsiv tawm?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
Koj teb pes tsawg nqe “Tau/Muaj/Xav” hauv Ntu 1?
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Child (Parent/Caregiver Report) - Identified
&
Ntu 2 Thov kos “Tau” rau nqe uas raug.
§
Koj tus me nyuam puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw
nyob, lub zej zog neeg, los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog
coj yam ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim hiam rau pej xeem)
Tau
Tsis tau
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais
vim yog nws haiv neeg, hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov
kev kawm txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Tau
Tsis tau
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj
qhov chaw ruaj nyob rau, tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog
vaj tse poob them tsis taus nqi txais, los yog raug nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb
ze)?
Tau
Tsis tau
§ Koj puas tau txhawj tsam koj tus me nyuam tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau
koj tus me nyuam tas ua ntej koj muas tau ntxiv?
Tau
Tsis tau
§
Koj tus me nyuam puas tau raug cais tawm ntawm nws niam nws txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog
txoj kev muab mus rau niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Tau
Tsis tau
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev
tsis taus loj heev?
Tau
Tsis tau
§
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Tau
Koj teb pes tsawg nqe “Tau” hauv Ntu 2?
Child (Parent/Caregiver Report) - Identified
&
&
!
!
!
! !
Hmong&2020&
Hmong&2020&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej (Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Lus
Ceeb Toom Txog Kev Tu Xyuas Neeg Hluas
(Teenage Caregiver Report)
Teen (Parent/Caregiver Report) - Deidentified
&
Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas
Hnub Tim Hnub No:
Me Nyuam Npe: Hnub Yug:
Koj Lub Npe: Kev Sib Txheeb Nrog Tus Me Nyuam:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj tus
me nyuam txoj kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug koj txog koj tus me nyuam kom
peb pom qab pab kom lawv noj qab haus huv li tsim nyog.
Txij li thaum yug koj tus me nyuam los, koj tus me nyuam puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm
nram no tshwm sim? Thov xam cov muaj yav dhau los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug
muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los ntawm lo lus "LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug ntawd yeej teb lo lus
“Tau/Muaj/Xav,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd ua “Tau/Muaj/Xav.”
Ntu 1
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau los?
Koj puas xav tias koj tus me nyuam xav tau tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev tiv thaiv rau nws?
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab ntsws/puas hlwb? (piv
txwv, kev nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder (chim taus heev heev, zoo siab heev heev),
PTSD, los yog ib yam kev ntxhov siab)
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj tus me nyuam?
Tus me nyuam leej niam leej txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej caw, quav tshuaj yeeb
los yog quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv, tsis tiv thaiv nws
ntawm cov xwm txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug mob txawm tias yeej muaj tej kev pab
nyob nrog ncig)?
Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav lwm tus neeg laus
ntsej muag? LOS YOG Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus los
yog raug ib yam khoom ua mob rau nws?
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj tus me nyuam thawb, ntsiab, rho ncuav pias rau los
yog txawb dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj tus me nyuam sib zog heev uas nws nqaij
siav doog los yog raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj tus me nyuam los
yog coj tus yam ntxwv ua rau koj tus me nyuam ntshai tsam nws raug mob?
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj tus me nyuam los yog hais kom koj
tus me nyuam chwv tus neeg ntawd yam koj tus me nyuam tsis nyiam, los yog tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej tau
deev koj tus me nyuam ntawm qhov ncauj, qhov quav los yog qhov chaw mos?
Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas tus me nyuam? Piv txwv, tus niam
txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis tsiv tawm?
Muab cov lo lus teb “tau/muaj/xav” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Ntu 2
Koj tus me nyuam puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw nyob, lub zej zog neeg,
los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog coj yam ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim
hiam rau pej xeem)
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais vim yog nws haiv neeg,
hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov kev kawm txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Koj tus me nyuam puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj qhov chaw ruaj nyob rau,
tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog vaj tse poob them tsis taus nqi txais, los yog raug
nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb ze)?
Koj puas tau txhawj tsam koj tus me nyuam tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau koj tus me nyuam tas ua
ntej koj muas tau ntxiv?
Koj tus me nyuam puas tau raug cais tawm ntawm nws niam nws txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog txoj kev muab mus rau
niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev tsis taus loj heev?
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Koj tus me nyuam puas tau raug txhom, ntes los yog kaw?
Koj tus me nyuam puas tau raug cem phem los yog ntaus los yog hawv yuav ua phem rau los ntawm tus nws hlub (piv txwv li tus
hluas nraug los yog tus hluas nkauj)?
Muab cov lo lus teb “tau” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Teen (Parent/Caregiver Report) - Deidentified
Hm
ong&2020&
&
Hmong&2020&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej (Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Lus Ceeb Toom Txog Kev Tu Xyuas Neeg Hluas
(Teenage Caregiver Report)
Hnub Tim Hnub No:
Me Nyuam Npe: Hnub Yug:
Koj Lub Npe: Kev Sib Txheeb Nrog Tus Me Nyuam:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj tus
me nyuam txoj kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug koj txog koj tus me nyuam kom
peb pom qab pab kom lawv noj qab haus huv li tsim nyog.
Txij li thaum yug koj tus me nyuam los, koj tus me nyuam puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm
nram no tshwm sim? Thov xam cov muaj yav dhau los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug
muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los ntawm lo lus "LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug ntawd yeej teb lo lus
“Tau/Muaj/Xav,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd ua “Tau/Muaj/Xav.”
Ntu 1 Thov kos “Tau/Muaj/Xav” rau nqe uas raug.
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub
dhau los?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas xav tias koj tus me nyuam xav tau tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj
kev tiv thaiv rau nws?
Xav
☐
Tsis xav
☐
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab
ntsws/puas hlwb? (piv txwv, kev nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder
(chim taus heev heev, zoo siab heev heev), PTSD, los yog ib yam kev ntxhov siab)
Tau
☐
Tsis tau
☐
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj tus me
nyuam?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Tus me nyuam leej niam leej txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav
dej caw, quav tshuaj yeeb los yog quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv
txwv, tsis tiv thaiv nws ntawm cov xwm txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los
yog raug mob txawm tias yeej muaj tej kev pab nyob nrog ncig)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog
rhuav lwm tus neeg laus ntsej muag? LOS YOG Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov tus niam
txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus los yog raug ib yam khoom ua mob rau nws?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj tus me nyuam thawb,
ntsiab, rho ncuav pias rau los yog txawb dab tsi rau? LOS YOG
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj tus me nyuam sib zog heev uas nws nqaij siav doog
los yog raug mob? LOS YOG
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj tus me nyuam los yog coj tus yam
ntxwv ua rau koj tus me nyuam ntshai tsam nws raug mob?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj tus me
nyuam los yog hais kom koj tus me nyuam chwv tus neeg ntawd yam koj tus me nyuam tsis nyiam, los yog
tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej tau deev koj tus me nyuam ntawm qhov ncauj, qhov
quav los yog qhov chaw mos?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas tus me
nyuam? Piv txwv, tus niam txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis
tsiv tawm?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
Koj teb pes tsawg nqe “Tau/Muaj/Xav” hauv Ntu 1?
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Teen (Parent/Caregiver Report) - Identified
Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas
Ntu 2 Thov kos “Tau” rau nqe uas raug.
Koj tus me nyuam puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw
nyob, lub zej zog neeg, los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog coj
yam ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim hiam rau pej xeem)
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais
vim yog nws haiv neeg, hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov
kev kawm txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj qhov
chaw ruaj nyob rau, tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog vaj tse
poob them tsis taus nqi txais, los yog raug nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb ze)?
Tau
Tsis tau
Koj puas tau txhawj tsam koj tus me nyuam tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau koj
tus me nyuam tas ua ntej koj muas tau ntxiv?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau raug cais tawm ntawm nws niam nws txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog txoj
kev muab mus rau niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev
tsis taus loj heev?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau raug txhom, ntes los yog kaw?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau raug cem phem los yog ntaus los yog hawv yuav ua phem rau los ntawm tus nws
hlub (piv txwv li tus hluas nraug los yog tus hluas nkauj)?
Tau
Tsis tau
Koj teb pes tsawg nqe “Tau” hauv Ntu 2?
Teen (Parent/Caregiver Report) - Identified
Hmong&2020&
Hmong&2020&
&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pe
diatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Neeg Hluas (Tus Kheej Ceeb Toom) (Teen (Self Report))
&
Teb los ntawm Tus Neeg Tau Kev Tu Xyuas Mob
Hnub Tim Hnub No: Hnub Yug:
Koj Lub Npe:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj txoj
kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug kom peb pom qab pab kom koj noj qab haus huv
li tsim nyog.
Txij li thaum yug koj los, koj puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm nram no tshwm sim? Thov xam
cov muaj
yav dhau los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los
ntawm lo lus "LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug muaj lo lus teb “Tau/Muaj,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd
ua “Tau/Muaj.”
Ntu 1
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau los?
Koj puas tau muaj kev xav tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev tiv thaiv rau koj?
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab ntsws/puas hlwb? (piv txwv, kev
nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder (chim taus heev heev, zoo siab heev heev), PTSD,
los yog ib yam kev ntxhov siab)
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj?
Koj niam koj txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej caw, quav tshuaj yeeb los yog
quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
Koj puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv, tsis tiv thaiv nws ntawm cov xwm
txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug mob txawm tias yeej muaj tej kev pab nyob nrog
ncig)?
Koj puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav lwm tus neeg laus ntsej muag?
LOS YOG Koj puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus los yog raug ib yam khoom
ua mob rau nws?
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj thawb, ntsiab, rho ncuav pias rau los yog txawb
dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj sib zog heev uas nws nqaij siav doog los yog
raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj los yog coj tus yam ntxwv ua rau
koj ntshai tsam koj raug mob?
Koj puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj los yog hais kom koj chwv tus neeg ntawd yam
koj tsis nyiam, los yog tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej tau deev koj ntawm qhov ncauj, qhov quav los yog
qhov chaw mos?
Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas koj? Piv txwv, tus
niam txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis tsiv tawm?
Muab cov lo lus teb “tau/muaj/xav” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Teen (Self Report) - Deidentified
&
&
Ntu 2
Koj puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw nyob, lub zej zog neeg, los yog lub
tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog coj yam ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim hiam rau pej
xeem)
Koj puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais vim yog koj haiv neeg, hom neeg, zeej
xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov kev kawm txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Koj puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj qhov chaw ruaj nyob rau, tsiv tsev ntau
tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog vaj tse poob them tsis taus nqi txais, los yog raug nyob nrog ntau
yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb ze)?
Koj puas tau txhawj tsam koj tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau koj tas ua ntej koj niam koj txiv/neeg saib
xyuas muas tau ntxiv?
Koj puas tau raug cais tawm ntawm koj niam koj txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog txoj kev muab mus rau niam qhuav txiv
qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev tsis taus loj heev?
Koj puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Koj puas tau raug txhom, ntes los yog kaw?
Koj puas tau raug cem phem los yog ntaus los yog hawv yuav ua phem rau los ntawm tus koj hlub (piv txwv li tus hluas nraug los yog
tus hluas nkauj)?
Muab cov lo lus teb “tau” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Teen (Self Report) - Deidentified
&
Hmong&2020&
Hmong&2020&
&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Sc
reener) (PEARLS) – Neeg Hluas (Tus Kheej Ceeb Toom) (Teen (Self
Report))
&
Teb los ntawm Tus Neeg Tau Kev Tu Xyuas Mob
Hnub Tim Hnub No: Hnub Yug:
Koj Lub Npe:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj txoj
kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug kom peb pom qab pab kom koj noj qab haus huv
li tsim nyog.
Txij li thaum yug koj los, koj puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm nram no tshwm sim? Thov xam
cov muaj yav
dhau los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los
ntawm lo lus "LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug muaj lo lus teb “Tau/Muaj,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd
ua “Tau/Muaj.”
Ntu 1 Thov kos “Tau/Mauj/Xav” rau nqe uas raug.
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau los?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau muaj kev xav tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev tiv thaiv rau koj?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab ntsws/puas hlwb?
(piv txwv, kev nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder (chim taus heev
heev, zoo siab heev heev), PTSD, los yog ib yam kev ntxhov siab)
Tau
☐
Tsis tau
☐
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj niam koj txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej caw, quav tshuaj
yeeb los yog quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv, tsis tiv thaiv
nws ntawm cov xwm txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug mob txawm
tias yeej muaj tej kev pab nyob nrog ncig)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav lwm tus neeg
laus ntsej muag? LOS YOG Koj puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias,
ncaws, ntaus los yog raug ib yam khoom ua mob rau nws?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj thawb, ntsiab, rho ncuav pias
rau los yog txawb dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj sib zog heev
uas nws nqaij siav doog los yog raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav
ua mob rau koj los yog coj tus yam ntxwv ua rau koj ntshai tsam koj raug mob?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
Koj puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj los yog hais kom koj chwv
tus neeg ntawd yam koj tsis nyiam, los yog tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej tau deev koj
ntawm qhov ncauj, qhov quav los yog qhov chaw mos?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas koj? Piv
txwv, tus niam txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis tsiv tawm?
Muaj
☐
Tsis muaj
☐
Koj teb pes tsawg nqe “Tau/Muaj/Xav” hauv Ntu 1?
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Teen (Self Report) - Identified
&
&
Ntu 2 Thov kos “Tau” rau nqe uas raug.
Koj puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw nyob, lub
zej zog neeg, los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog coj yam
ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim hiam rau pej xeem)
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais vim yog koj
haiv neeg, hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov kev kawm
txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj qhov chaw ruaj
nyob rau, tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog vaj tse poob them
tsis taus nqi txais, los yog raug nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb ze)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau txhawj tsam koj tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau koj tas ua
ntej koj niam koj txiv/neeg saib xyuas muas tau ntxiv?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau raug cais tawm ntawm koj niam koj txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog txoj kev muab mus
rau niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev tsis taus loj
heev?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau raug txhom, ntes los yog kaw?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau raug cem phem los yog ntaus los yog hawv yuav ua phem rau los ntawm tus koj hlub (piv txwv
li tus hluas nraug los yog tus hluas nkauj)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj teb pes tsawg nqe “Tau” hauv Ntu 2?
Teen (Self Report) - Identified
&
&
Hmong&2020&
Hmong&2020&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Me Nyuam
(Child)
Child (Parent/Caregiver Report) - Deidentified
Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas
Hnub Tim Hnub No:
Me Nyuam Npe: Hnub Yug:
Koj Lub Npe: Kev Sib Txheeb Nrog Tus Me Nyuam:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj tus
me nyuam txoj kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug koj txog koj tus me nyuam kom
peb pom qab pab kom lawv noj qab haus huv li tsim nyog. Txij li thaum yug koj tus me nyuam los, koj tus me
nyuam puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm nram no tshwm sim? Thov xam cov muaj yav dhau
los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los ntawm lo lus
"LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug ntawd yeej teb lo lus “Tau/Muaj/Xav,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd
ua “Tau/Muaj/Xav.”
Ntu 1
§
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau los?
§ Koj puas xav tias koj tus me nyuam xav tau tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev tiv thaiv rau nws?
§
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab ntsws/puas hlwb? (piv
txwv, kev nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder (chim taus heev heev, zoo siab heev heev),
PTSD, los yog ib yam kev ntxhov siab)
§
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj tus me nyuam?
§
Tus me nyuam leej niam leej txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej caw, quav tshuaj
yeeb los yog quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv, tsis tiv thaiv nws
ntawm cov xwm txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug mob txawm tias yeej muaj tej kev pab
nyob nrog ncig)?
§ Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav lwm tus neeg laus
ntsej muag? LOS YOG Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus
los yog raug ib yam khoom ua mob rau nws?
§ Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj tus me nyuam thawb, ntsiab, rho ncuav pias rau los
yog txawb dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj tus me nyuam sib zog heev uas nws nqaij
siav doog los yog raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj tus me nyuam los
yog coj tus yam ntxwv ua rau koj tus me nyuam ntshai tsam nws raug mob?
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj tus me nyuam los yog hais kom koj
tus me nyuam chwv tus neeg ntawd yam koj tus me nyuam tsis nyiam, los yog tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej
tau deev koj tus me nyuam ntawm qhov ncauj, qhov quav los yog qhov chaw mos?
§ Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas tus me nyuam? Piv txwv, tus
niam txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis tsiv tawm?
Muab cov lo lus teb “tau/muaj/xav” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Ntu 2 Thov kos “Tau” rau nqe uas raug.
§
Koj tus me nyuam puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw
nyob, lub zej zog neeg, los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog
coj yam ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim hiam rau pej xeem)
Tau
Tsis tau
§
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais
vim yog nws haiv neeg, hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov
kev kawm txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Tau
Tsis tau
§ Koj tus me nyuam puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj
qhov chaw ruaj nyob rau, tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog
vaj tse poob them tsis taus nqi txais, los yog raug nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb
ze)?
Tau
Tsis tau
§
Koj puas tau txhawj tsam koj tus me nyuam tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau
koj tus me nyuam tas ua ntej koj muas tau ntxiv?
Tau
Tsis tau
§
Koj tus me nyuam puas tau raug cais tawm ntawm nws niam nws txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog
txoj kev muab mus rau niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Tau
Tsis tau
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev
tsis taus loj heev?
Tau
Tsis tau
§ Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Tau
Tsis tau
Muab cov lo lus teb “tau” sib ntxiv ua ke rau thawj ntu no:
Child (Parent/Caregiver Report) - Identified
Hm
ong&2020&
&
&
!
!
!
! !
Hmong&2020&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej (Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Lus Ceeb Toom Txog Kev Tu Xyuas Neeg Hluas
(Teenage Caregiver Report)
Teen (Parent/Caregiver Report) - Deidentified
Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas
Hnub Tim Hnub No:
Me Nyuam Npe: Hnub Yug:
Koj Lub Npe: Kev Sib Txheeb Nrog Tus Me Nyuam:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj tus
me nyuam txoj kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug koj txog koj tus me nyuam kom
peb pom qab pab kom lawv noj qab haus huv li tsim nyog.
Txij li thaum yug koj tus me nyuam los, koj tus me nyuam puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm
nra
m no tshwm sim? Thov xam cov muaj yav dhau los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug
muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los ntawm lo lus "LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug ntawd yeej teb lo lus
“Tau/Muaj/Xav,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd ua “Tau/Muaj/Xav.”
Ntu 1
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau los?
Koj puas xav tias koj tus me nyuam xav tau tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev tiv thaiv rau nws?
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab ntsws/puas hlwb? (piv
txwv, kev nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder (chim taus heev heev, zoo siab heev heev),
PTSD, los yog ib yam kev ntxhov siab)
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj tus me nyuam?
Tus me nyuam leej niam leej txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej caw, quav tshuaj yeeb
los yog quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv, tsis tiv thaiv nws
ntawm cov xwm txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug mob txawm tias yeej muaj tej kev pab
nyob nrog ncig)?
Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav lwm tus neeg laus
ntsej muag? LOS YOG Koj tus me nyuam puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus los
yog raug ib yam khoom ua mob rau nws?
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj tus me nyuam thawb, ntsiab, rho ncuav pias rau los
yog txawb dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj tus me nyuam sib zog heev uas nws nqaij
siav doog los yog raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj tus me nyuam los
yog coj tus yam ntxwv ua rau koj tus me nyuam ntshai tsam nws raug mob?
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj tus me nyuam los yog hais kom koj
tus me nyuam chwv tus neeg ntawd yam koj tus me nyuam tsis nyiam, los yog tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej tau
deev koj tus me nyuam ntawm qhov ncauj, qhov quav los yog qhov chaw mos?
Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas tus me nyuam? Piv txwv, tus niam
txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis tsiv tawm?
Koj teb pes tsawg nqe “Tau/Muaj/Xav” hauv Ntu 1?
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Ntu 2 Thov kos “Tau” rau nqe uas raug.
Koj tus me nyuam puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw
nyob, lub zej zog neeg, los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog coj
yam ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim hiam rau pej xeem)
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais
vim yog nws haiv neeg, hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov
kev kawm txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj qhov
chaw ruaj nyob rau, tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog vaj tse
poob them tsis taus nqi txais, los yog raug nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb ze)?
Tau
Tsis tau
Koj puas tau txhawj tsam koj tus me nyuam tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau koj
tus me nyuam tas ua ntej koj muas tau ntxiv?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau raug cais tawm ntawm nws niam nws txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog txoj
kev muab mus rau niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev
tsis taus loj heev?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau raug txhom, ntes los yog kaw?
Tau
Tsis tau
Koj tus me nyuam puas tau raug cem phem los yog ntaus los yog hawv yuav ua phem rau los ntawm tus nws
hlub (piv txwv li tus hluas nraug los yog tus hluas nkauj)?
Tau
Tsis tau
Koj teb pes tsawg nqe “Tau” hauv Ntu 2?
Teen (Parent/Caregiver Report) - Identified
Hmong&2020&
Hmong&2020&
&
Kev Ntsuas Me Nyuam Tau Ntsib Xwm Txheej Phem thiab Cov Kev Muaj Feem Xyuam Rau Lub Neej
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (P
EARLS) – Neeg Hluas (Tus Kheej Ceeb Toom) (Teen (Self Report))
&
Teb los ntawm Tus Neeg Tau Kev Tu Xyuas Mob
Hnub Tim Hnub No: Hnub Yug:
Koj Lub Npe:
Ntau cov tsev neeg ntsib kev ntxhov siab hauv lub neej. Ntev mus cov kev ntxhov siab no puas tau rau koj txoj
kev noj qab haus huv thiab kev noj qab nyob zoo. Peb xav nug kom peb pom qab pab kom koj noj qab haus huv
li tsim nyog.
Txij li thaum yug koj los, koj puas tau pom los yog nyob ntawd thaum cov xwm nram no tshwm sim? Thov xam
cov muaj yav
dhau los thiab cov muaj tam sim no. Thov faj seeb, qee cov lus nug muaj ntau tshaj ib ntu uas yog cais los
ntawm lo lus "LOS YOG"." Yog ib ntu ntawm nqe lus nug muaj lo lus teb “Tau/Muaj,” ces teb tag nrho nqe lus nug ntawd
ua “Tau/Muaj.”
Ntu 1
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas raug mus kaw txim/kaw qhov taub dhau los?
Koj puas tau muaj kev xav tias tsis muaj kev txhawb, tsis muaj kev hlub/los yog tsis muaj kev tiv thaiv rau koj?
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg tu xyuas uas muaj cov teeb meem kev puas siab ntsws/puas hlwb? (piv txwv, kev
nyuab siab, schizophrenia (lub hlwb coj ob tug yam ntxwv), bipolar disorder (chim taus heev heev, zoo siab heev heev), PTSD,
los yog ib yam kev ntxhov siab)
Tus niam txiv/neeg saib xyuas puas tau thuam, rhuav ntsej muag los yog txoj hwm chim ntawm koj?
Koj niam koj txiv yug los yog txhua tus neeg tu xyuas puas tau muaj teeb meem kev quav dej caw, quav tshuaj yeeb los yog
quav tshuaj sau yav dhau los los sis tam sim no?
Koj puas tau ntsib kev tu xyuas tsis zoo tsim nyog los ntawm ib tug neeg tu xyuas twg (piv txwv, tsis tiv thaiv nws ntawm cov xwm
txheej tsis nyab xeeb, los yog tsis saib xyuas thaum muaj mob los yog raug mob txawm tias yeej muaj tej kev pab nyob nrog
ncig)?
Koj puas tau pom los yog hnov niam txiv/neeg saib xyuas qw, nthe lus dev, thuam los yog rhuav lwm tus neeg laus ntsej muag?
LOS YOG Koj puas tau pom los yog hnov tus niam txiv/neeg saib xyuas raug ncuav pias, ncaws, ntaus los yog raug ib yam khoom
ua mob rau nws?
Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau muab los yog nquag tau muab koj thawb, ntsiab, rho ncuav pias rau los yog txawb
dab tsi rau? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau ntaus koj sib zog heev uas nws nqaij siav doog los yog
raug mob? LOS YOG Puas muaj ib tug neeg laus hauv lub tsev tau hawv yuav ua mob rau koj los yog coj tus yam ntxwv ua rau
koj ntshai tsam koj raug mob?
Koj puas tau ntsib kev ua dev ua npua? Piv txwv, puas muaj leej twg tau chwv koj los yog hais kom koj chwv tus neeg ntawd yam
koj tsis nyiam, los yog tsis xis, los yog puas muaj leej twg sim los yog yeej tau deev koj ntawm qhov ncauj, qhov quav los yog
qhov chaw mos?
Puas tau muaj kev hloov loj heev rau txoj kev txij nkawm sib txheeb ntawm us (cov) neeg tu xyuas koj? Piv txwv, tus
niam txiv/neeg saib xyuas sib nrauj los yog sib cais, los yog ib tug khub tsiv los los sis tsiv tawm?
Koj teb pes tsawg nqe “Tau/Muaj/Xav” hauv Ntu 1?
Thov txuas mus rau sab nraum qab rau cov nqe lus nug ntxiv.
Teen (Self Report) - Deidentified
&
&
&
Ntu 2 Thov kos “Tau” rau nqe uas raug.
Koj puas tau pom, hnov los yog raug ib txoj kev ua phem rau nyob hauv koj ib puag ncig chaw nyob, lub
zej zog neeg, los yog lub tsev kawm ntawv? (piv txwv, kev txhob txwm thab plaub, ntaus los yog coj yam
ntxwv ua phem, tsov rog, los yog kev lim hiam rau pej xeem)
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau ntsib kev ntxub ntxaug (piv txwv, raug zes los yog txo hwj chim los yog raug cais vim yog koj
haiv neeg, hom neeg, zeej xeeb, kev yeem nyiam poj niam los txiv neej, kev cai dab qhuas, cov kev kawm
txawv, los yog cov kev tsis taus)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau ntsib cov teeb meem vaj tse nyob (piv txwv li tsis muaj vaj tse nyob, tsis muaj qhov chaw ruaj
nyob rau, tsiv tsev ntau tshaj ob zaug hauv rau lub hlis twg, raug ncaws tawm tsev los yog vaj tse poob them
tsis taus nqi txais, los yog raug nyob nrog ntau yim neeg los yog nyob nrog cov txheeb ze)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau txhawj tsam koj tsis tau noj haus txaus los yog cov khoom noj khoom haus rau koj tas ua
ntej koj niam koj txiv/neeg saib xyuas muas tau ntxiv?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau raug cais tawm ntawm koj niam koj txiv los yog tus neeg saib xyuas vim yog txoj kev muab mus
rau niam qhuav txiv qhuav tu los yog kev tsiv teb chaws?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau nyob nrog tus niam txiv/neeg saib xyuas uas muaj ib tug mob los yog ib txoj kev tsis taus loj
heev?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau nyob nrog ib tug niam txiv los yog neeg saib xyuas uas tau tuag lawm?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau raug txhom, ntes los yog kaw?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj puas tau raug cem phem los yog ntaus los yog hawv yuav ua phem rau los ntawm tus koj hlub (piv txwv
li tus hluas nraug los yog tus hluas nkauj)?
Tau
☐
Tsis tau
☐
Koj teb pes tsawg nqe “Tau” hauv Ntu 2?
Teen (Self Report) - Identified
&
&
Hmong&2020&
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Teb los ntawm Tus Neeg Tu Xyuas (ACEs Aware)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 19 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document