Halaman 2 dari 2
8402−03MR Rev. 10/07/19
PERSETUJUAN UNTUK MEMBUKA INFORMASI
KESEHATAN RAHASIA ATAU PRIVAT
D. Harap centang YA untuk menegaskan Anda mengizinkan dibukanya informasi berikut jika ada di dalam rekam medis Anda:
Hasil tes HIV (DIPERLUKAN PERSETUJUAN DARI PASIEN UNTUK SETIAP PERMINTAAN MEMBUKA INFORMASI.)
TANGGAL:
Hasil tes Identifikasi Genetik (SEBUTKAN JENIS TES):
Catatan Penyalahgunaan Alkohol dan Obat-obatan Dilindungi oleh Peraturan Kerahasiaan Federal 42 CFR Bagian 2
(PERATURAN FEDERAL MELARANG INFORMASI INI DIBUKA LEBIH LANJUT KECUALI BAHWA DIBUKANYA INFORMASI
TERSEBUT DIPERBOLEHKAN DENGAN PERSETUJUAN TERTULIS DARI ORANG YANG BERSANGKUTAN ATAU
DIPERBOLEHKAN OLEH 42 CFR BAGIAN 2.) Persetujuan ini dapat dibatalkan dengan permintaan lisan atau tertulis.
Lain-lain: Cantumkan:
Rincian Diagnosis dan/atau Perawatan Kesehatan Jiwa yang diberikan oleh Psikiater, Psikolog, Spesialis Perawat
Klinis Kesehatan Jiwa, atau Dokter Kesehatan Jiwa Berlisensi (LMHC) (saya memahami bahwa izin saya mungkin
tidak diperlukan untuk membuka catatan kesehatan jiwa saya untuk keperluan pembayaran)
Komunikasi Rahasia dengan Pekerja Sosial Berlisensi
Rincian Konseling Korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT)
Rincian Konseling Kekerasan Seksual
❏ Ya
❏ Ya
❏ Ya
❏ Ya
❏ Ya
❏ Ya
❏ Ya
❏ Ya
E. Saya mengerti dan setuju bahwa:
Partners HealthCare System (PHS) tidak mampu mengontrol pihak penerima dalam hal menggunakan dan membagikan
informasi ini, dan bahwa hukum yang melindungi kerahasiaannya di PHS mungkin atau mungkin tidak melindungi informasi
ini begitu telah dibuka kepada pihak penerima
Persetujuan ini bersifat sukarela
Perawatan, pembayaran, pengikutan di dalam rencana paket kesehatan, atau kelayakan saya mendapat manfaatnya tidak
akan terpengaruhi jika saya tidak menandatangani formulir ini
Saya dapat membatalkan persetujuan ini sewaktu-waktu dengan mengajukan permintaan tertulis kepada Departemen atau
kantor tempat saya menyerahkan persetujuan saya itu sebelumnya, kecuali:
jika PHS sudah meyakini kebenarannya (misalnya, begitu informasi dibuka, tidak dapat ditarik kembali)
jika saya menandatangani persetujuan ini sebagai syarat untuk mendapatkan asuransi, maka hukum lainnya dapat
memberikan kepada perusahaan asuransi hak keberatan berdasarkan polis atau terhadap polis itu sendiri
Persetujuan ini akan otomatis berakhir 6 bulan sejak tanggal ditandatangani kecuali ditentukan berbeda:
Saya mengerti bahwa jika Partners menyimpan catatan saya dari penyedia dari luar, catatan tersebut tidak akan dibuka kecuali saya
sendiri yang khusus memintanya berdasarkan "Lainnya" di bagian C. Harap sertakan nama entitas, penyedia, dan tanggal spesifik
jika diketahui.
Pertanyaan mengenai formulir persetujuan ini telah dijawab
●
●
●
●
●
●
●
❍
❍
➢
Tanggal:
➢ Tanda Tangan Pasien:
➢ Nama Cetak:
Jika pasien seorang anak kecil, atau tidak kompeten dalam memberikan persetujuan, maka diperlukan tanda tangan dari
orangtua, wali, atau pihak perwakilan lainnya yang sesuai hukum.
➢ Tanda Tangan Pihak Perwakilan Hukum:
Nama Cetak:
Tanggal:
Hubungan pihak perwakilan dengan pasien:
For Internal Use Only
Information Released/Reviewed By:
Date:
Clinic/Office:
Pick−up Identification:
❏ License ❏ State ID ❏ Passport ❏ Other Photo ID
