AUTORIZACIÓN PARA EXPEDIR INFORMACIÓN
MÉDICA PROTEGIDA
(AMPARADA
POR LEY)
D. Marque en la casilla correspondiente para indicar que SÍ autoriza expedir esa información si se encuentra en su
historia clínica:
Sí HIV test Resultados de pruebas para VIH (REQUIERE AUTORIZACIÓN PARA CADA SOLICITUD).
FECHAS:
Sí Resultados de pruebas genéticas (TIPO DE PRUEBA)
Sí
Informes
sobreconsumodealcoholodrogas
,amparadosporreglamentofederaldeconfidencialidad(EL
REGLAMENTO FEDERAL PROHÍBE QUE ESTA INFORMACIÓN SE DIVULGUE DE NUEVO A MENOS QUE
SE PERMITA EXPLÍCITAMENTE O QUE HAYA CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE LA PERSONA
DE
QUIEN SE TRATEO SEGÚN LO
PERMITALAREGLA42
CFR PARTE2). Esta autorización puede anularse
solicitándolo por escrito o verbalmente.
Sí Otro(s): Detalle:
Sí
Detalles de diagnóstico o tratamiento de salud mental dado porun psiquiatra, psicólogo,
enfermera
especialista en salud mental o personal clínico licenciado parala salud mental. Entiendo que
puedeque
no sea necesario obtener mi permiso para expedir mi historia clínica de salud mental si es con motivo
de
tramitar pagos.
Sí
Comunicaciones confidenciales con asistente social licenciado.
Sí
Detalles de asesoría para víctimas de violencia en el
hogar.
Sí
Detallesde asesoría para víctimas de agresión
sexual.
E. Entiendo y acepto que:
• Partners HealthCare System (PHS) no puede controlar cómo la parte recipiente usará o divulgará la información y que
la leyes que amparan su confidencialidad en PHS podrían o no proteger esta información una vez que sea divulgada
al recipiente.
• Esta autorización es voluntaria.
• Si me rehúso a firmar esta autorización, esto no afectará mi tratamiento, pago, afiliación a plan de salud, ni
posibilidad de ser considerado para recibir beneficios.
• Puedo retirar esta autorización en cualquier momento entregando aviso por escrito al mismo Departamento o
consultorio en el cual entregué esta autorización originalmente, excepto:
o Si PHS ya obró de acuerdo con lo dispuesto en esta autorización (por ejemplo, si la información ya fue
expedida, la misma no puede ser retirada).
o Si la autorización se obtiene como una condición de lograr una cobertura de seguro, hay otras leyes que
proveen al asegurador el derecho de impugnar reclamos bajo la póliza o la póliza misma
• Esta autorización se vencerá automáticamente 6 meses después de la fecha que sea firmada, a menos que se
detalle lo contrario.
• Entiendo que si Partners conserva cualquiera de mis expedientes de otros proveedores externos, los mismos no
serán expedidos sin que yo lo haya solicitado específicamente en la sección C, bajo ”Otros”. Incluya el nombre
de la institución, el proveedor y las fechas (si lo sabe).
• Mis preguntas sobre esta autorización han sido respondidas
Firma del paciente: Fecha:
Escriba su nombre en letra de imprenta:
Si el paciente es menor de edad o si está incapacitado para autorizar, se exige la firma de uno de los padres, tutor legal o
representante legal.
Firma del Representante Legal:
FECHA:
Nombre
en letra de molde:
Parentesco del representante con el paciente:
For Internal Use Only
Information Released/Reviewed By:
Date
Clinic/Office:
Pick-up Identification:
License State ID Passport Other Photo ID
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