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Optimist international Formulaire d’inscription du participant pdf

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7
Formulaire d’inscription du participant
________________________________________________________________________________________
Nom du marcheur
________________________________________________________________________________________
Adresse
________________________________________________________________________________________
Ville Province Code postal
______________________________________________ ____________________________________
Téléphone Courriel
_____________________________________________ ____________________________________
Date de naissance Personne-ressource en cas d’urgence
________________________________________________________________________________________
Adresse
________________________________________________________________________________________
Ville Province Code postal
______________________________________________ ____________________________________
Téléphone Lien de parenté
________________________________________________________________________________________
Marche pour ou à la mémoire de (le cas échéant)
___________________________________________________________________________
Renonciation, libération et indemnisation de la responsabilité :
En raison de la présente inscription, je soussigné renonce, par les présentes, pour moi-même, mes
héritiers, exécuteurs et administrateurs, à tout droit et réclamation pour dommages, actions ou autres
poursuites et libère le club Optimiste organisateur, Optimist International et leurs membres afliés, liales,
dirigeants, représentants, employeurs, successeurs, bénévoles et ayants droit pour tous genres de blessures
subies par moi dans le cadre de cet évènement. J’atteste que je suis physiquement capable de participer
à cette marche. J’accorde toutes les autorisations voulues pour utiliser gratuitement mon nom et mes
photographies ou tout enregistrement de cet évènement, pour toute raison légitime.
_______________________________________________________________________________________
Signature (obtenir la permission d’un parent ou d’un tuteur légal, si âgé de moins de 18 ans)
____________________
Date
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