Le compte sur lequel le bénéficiaire est autorisé à tirer des prélèvements est indiqué ci-après. Un chèque spécimen, le cas échéant, pour ce compte a été marqué “NUL” et
est joint à la présente autorisation. Je (nous) m’engage (nous engageons) à informer le bénéficiaire, par écrit, de tout changement aux renseignements sur le compte qui
vous est communiqué dans la présente autorisation avant la prochaine date d’échéance de prélèvement.
IDENTIFICATION DU PAYEUR
(en lettres moulées)
Nom
Je (nous) reconnais (reconnaissons) que mon (notre) institution financière n'est pas tenue de vérifier que le prélèvement a été émis conformément aux détails de
l'autorisation de payeur, notamment, mais de façon non exhaustive, en ce qui a trait au montant.
Je (nous) reconnais (reconnaissons) que mon (notre) institution financière n'est pas tenue de vérifier que l'objet du paiement pour lequel le prélèvement a été émis a été
atteint par le bénéficiaire comme condition de l'acceptation du prélèvement que le bénéficiaire a émis ou fait émettre sur mon (notre) compte.
« J’ai/Nous avons certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, j’ai/nous avons le droit de recevoir le remboursement de tout
DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement, ou pour plus
d’information sur mes/nos droits de recours, je/nous peux/pouvons communiquer avec mon/notre institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.
La révocation de la présente autorisation ne met pas fin à un contrat pour biens ou services qui existe entre moi (nous) et le bénéficiaire. L'Autorisation de Payeur ne
s'applique qu'à la méthode de paiement et n'a par ailleurs aucun incidence sur le contrat pour les biens ou les services échangés.
Un prélèvement peut être contesté par moi (nous) dans les conditions suivantes :
i.) le prélèvement n'a pas été tiré conformément à l'Autorisation de Payeur; ou
ii.) l'autorisation a été révoquée;
iii.) le préavis n'a pas été reçu.
Je (Nous) reconnais (reconnaissons) que, pour être remboursé, une déclaration portant que (i), (ii) ou (iii) a eu lieu, doit être remplie et présentée à ma (notre) succursale de
mon (notre) institution financière dans les quatre-vingt-dix (90) jours civils dans le cas d'un prélèvement de type “personnel/de ménage” (ou dans les dix (10) jours
ouvrables dans le cas d'un prélèvement de type “entreprise”) suivant la date à laquelle le prélèvement contesté a été reporté à mon (notre) compte.
Je (Nous) reconnais (reconnaissons) qu'une demande de remboursement fondée sur le fait que l'Autorisation de Payeur a été révoquée, ou sur quelqu'autre motif, est une
question à trancher uniquement entre le bénéficiaire et moi-même (nous-mêmes) dans une contestation de prélèvement après quatre-vingt-dix (90) jours civils dans le cas
d'un prélèvement “personnel/de ménage” ou dix (10) jours ouvrables dans le cas d'un prélèvement d'“entreprise”. Je (nous) comprends (comprenons) et j' (nous) accepte
(acceptons) le présent plan de prélèvements et désire (désirons) y participer. Je (nous) consens (consentons) à la communication à l’institution financière du bénéficiaire
des renseignements personnels qui peuvent être contenus dans la présente autorisation de payeur, dans la mesure où cette communication de renseignements personnels est
directement reliée et nécessaire à la bonne application de la Règle H4 de l’Association canadienne des paiements.
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Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques) Date
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Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques) Date
* Je (Nous) consens (consentons) à renoncer à la réception des avis énoncés ci-dessus en relation avec les prélèvements de la catégorie “entreprise”.
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Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques) Date
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Signature (telle qu’elle apparaît sur les chèques) Date
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