AUTOCERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il sottoscritto __________________________________________________________
Nato a ______________________________________________________ (________)
(luogo) (provincia)
il ____________________________________
(data)
Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre , qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di
taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)
DICHIARA
Che la propria famiglia abitante a _____________________________________ provincia (______)
indirizzo _________________________________________________________ è così composta:
1) _________________________________________________________________________________ _________________________________
(cognome nome)
______________________________________________________________________ _____________________ __________________________
(nato a) (il) (stato civile)
2) _________________________________________________________________________________
(cognome nome)
______________________________________________________________________ _____________________ __________________________
(nato a) (il) (stato civile)
3) _________________________________________________________________________________
(cognome nome)
______________________________________________________________________ _____________________ __________________________
(nato a) (il) (stato civile)
4) _________________________________________________________________________________
(cognome nome)
______________________________________________________________________ _____________________ __________________________
(nato a) (il) (stato civile)
5) _________________________________________________________________________________
(cognome nome)
______________________________________________________________________ _____________________ __________________________
(nato a) (il) (stato civile)
_________________________ , _____________________
FIRMA* __________________________
* la firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato
dell’Ente che ha richiesto il certificato
La presente dichiarazione ha validità per n. 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore,
ha la stessa validità di essi.
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R.
445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.
Intestatario Scheda
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