Jobcenter-VE.04.2020 Seite 1 von 1
VE
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Eingangsstempel
Dienststelle
Team
In den folgenden Abschnitten wurden
im Beisein der Kundin/des Kunden
Änderungen vorgenommen:
Handzeichen, Datum
Unterschrift der Kundin/des Kunden
Anlage
zur Überprüfung, ob eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft
(„eheähnliche Gemeinschaft”) vorliegt
2
Zutreffendes
bitte
ankreuzen
Weitere Informationen finden
Sie zu der jeweiligen Nummer
in den Ausfüllhinweisen
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter
.
Das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter
.
1. Persönlichen Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede
Vorname
Familienname
Geburtsdatum
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
2. Daten der sonstigen nicht verwandten Person, die in meinem Haushalt lebt
Anrede
Vorname
Familienname
Geburtsdatum
Die Person ist meine Partnerin/mein Partner.
3. Vermutung einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft
Ich lebe seit mehr als einem Jahr mit der oben genannten Person in einem
gemeinsamen Haushalt.
Ich lebe mit der oben genannten Person und mindestens einem gemeinsamen
Kind zusammen.
Ich und die oben genannte Person versorgen gemeinsam mindestens ein Kind
oder eine Angehörige/einen Angehörigen im Haushalt.
Ich bin befugt, über das Einkommen oder das Vermögen der oben genannten
Person zu verfügen.
► Sofern eine der vorgenannten Aussagen auf Sie zutrifft, wird vermutet, dass Sie mit der oben
genannten Person in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft leben.
4. Gründe gegen eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft
Gründe, weshalb ich – nach meiner Einschätzung – mit der oben genannten Person
keine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft bilde:
►
Sofern Sie für Ihre Angaben mehr Platz benötigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Sie
bitte die Rückseite. Die Gründe sind nachzuweisen und zu belegen.
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)
www.arbeitsagentur.de/datenerhebung
