Fillable Medicare, OMB No. 0938-1378 (EmblemHealth)

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Medicare, OMB No. 0938-1378 (EmblemHealth)

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OMB No. 0938-1378
有效期：2023 年 7 月 31 日
投保联邦医疗保险（Medicare, 即红蓝卡）
处方药物计划（D 部分）的个人投保申请表
谁可以使用本表格？
想要加入联邦医疗保险（Medicare, 即红蓝
卡）处方药物计划的有联邦医疗保险的人
要加入一项计划，您必须：
• 是美国公民或合法居住在美国
• 住在该计划的服务区域内
重要须知：要加入联邦医疗保险（Medicare,
即红蓝卡）处方药物计划，你必须同时拥有
以下一种或两种：
• 联邦医疗保险 A 部分（医院保险）
• 联邦医疗保险 B 部分（医疗保险）
我何时使用本表格？
您可以加入一项计划：
• 每年 10 月 15 日至 12 月 7 日（针对 1 月 1
日开始的承保范围）
• 在第一次获得联邦医疗保险
（Medicare，即红蓝卡）后的 3 个月内
• 在某些情况下，允许您加入或切换计划
请访问 Medicare.gov，了解关于何时可以投
保计划的更多信息。
填写此表格需要准备什么？
• 您的联邦医疗保险号码（红色、白色和
蓝色联邦医疗保险卡上的号码）
• 您的永久地址和电话号码
注意：您必须完成第 1 部分中的所有项目。
第 2 部分中的项目是可选的您
不会因为没有填写而被拒绝承保。
提醒：
• 如果您想在秋季开放投保期（10 月 15
日至 12 月 7 日）内加入一项计划，该
计划必须在 12 月 7 日前获得您填妥的
表格。
• 您的计划将给您发送一份保费账单。
您可以选择进行投保，从您的银行账
户或每月从您的社会安全局（或铁路
退休委员会 ）保险福利中自动扣除
保费。
接下来会发生什么？
请将填妥且签字的表格发送至：
Emblemhealth Medicare
PO BOX 4001
Farmington CT 06034-9900
一旦他们处理了您的加入请求，
他们就会联系您。
如何获取关于填写此表格的协助？
请致电安保健康保险，电话是 888-447-7860。
听力或语言障碍人士 TTY 专线用户可致
电 711。
或致电联邦医疗保险（Medicare，即红蓝
卡），电话是1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)。听力或语言障碍人士
TTY 专线用户可致电 1-877-486-2048。
Call EmblemHealth at 800-447-9169. TTY
users can call 711. Or, call Medicare at
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY users
can call 1-877-486-2048.
根据 1995 年的《减少文书工作法案》，除非收集到的信息显示了有效的 OMB 控制号码，否则不要求任何人对这些信息作出回复。此信息收集的有效 OMB 控制号码
是 0938-NEW。完成这些信息所需的时间估计平均为每个回复 20 分钟，包括查看说明、搜索现有数据资源、收集所需数据以及完成和审查信息收集的时间。如果您
对时间估计的准确性有任何意见，或对改进本表格有任何建议，请致函：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850.
重要须知
请勿将本表格或任何带有您个人信息（如索偿、付款、医疗记录等）的资料发送给 PRA 报告调查办公室。我们收到的任何与如何改进本表格或收集的一大堆（在
OMB 0938-1378 中列出）无关的资料将被销毁。它将不会被保存、审查或转发给计划。请参见此页上的“接下来会发生什么？”，以将您填妥的表格发送给计划。
S5966_201343_C 批准日期 8/21/20
安保联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）处方药物计划个人投保表格
如果您需要其他语言或格式的信息，请联系安保健康保险。
第 1 部分 如想投保，请提供以下信息：
申请人须知：有关安保联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）处方药物计划的服务范围及保费的信息，请参阅
保险福利一览表。请勾选您想投保的计划：
安保尊享联邦医疗保险处方药计划 (VIP Rx) (PDP) 安保尊享联邦医疗保险处方药优越计划 (VIP Rx
Plus) (PDP)
姓氏： 名字： 中间名首字母：
先生 太太 女士
出生日期：
____/____/_______
性别：
男 女
家庭电话号码：
( )_____-_______
手机号码：
( )_____-________
电子邮箱地址： 首选联系方式：
邮寄 电子邮件 短信 电话
永久住宅街道地址（不能是邮政信箱）：
城市：
州： 邮政编码：
邮寄地址（仅在如果与上述地址不同时，才填写）：
城市：
州： 邮政编码：
紧急情况联系人： 电话号码： 与您的关系：
联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）号码 _______________________ A 部分 ___/____/______ B 部分 ___/____/______
除了这个计划，您是否还会有其他处方药物承保？ 是 否
其他承保的名称： 该承保的 ID 编号： 该承保的团体号：
_________________________
_________________________ _________________________
您是否投保了您所在州的医疗补助计划（Medicaid，即白卡）？ *（投保特殊需要计划 (SNP) 时需要）
是
否
如果“是”，请提供您的医疗补助计划（Medicaid，即白卡）编号： _____________________________________
白色 投保 黄色 会员 第 1 页，共 3 页
S__C 批准日期 //
-- /
打印
清除
请阅读并在下方签名
• 我必须保留 A 部分和 B 部分，才能继续参与安保联邦
医疗保险（Medicare，即红蓝卡）处方药物计划。
• 加入本联邦医疗保险（Medicare, 即红蓝卡）处方药物
计划，即表示我承认安保联邦医疗保险（Medicare，即
红蓝卡）将向联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）发
布我的信息，而联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）
可能会使用我的信息来跟踪投保受益人、进行付款，
以及用于授权收集此信息的联邦法律允许的其他目的
（参见下文《隐私法案》声明）。
• 您对这份表格的回复是自愿的。但是，如果不作出回
复可能会影响计划的投保。
• 据我所知，这份投保表格上的信息是正确的。我明白，
如果我故意在此表格上提供虚假信息，我将被退保。
• 我明白，有联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）的人
在国外通常不享受联邦医疗保险（Medicare，即红蓝
卡），除非是在美国边境附近的有限承保范围内。
• 我明白，我在本申请表上提供的电话号码和/或电
子邮箱可能会被安保健康保险或其任何签约方使
用，以便就我的账户、我的健康保险福利计划或
相关方案或向我提供的服务联系我。
• 我明白，我在这份申请表上签名（或获合法授权
代表我行事的人的签名），即表示我已阅读并
明白本申请表的内容。如果由授权代表（如上所
述）签署，本签名证明：
1) 此人根据州法律授权完成本投保，并且
2) 根据联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）的
要求，可提供该授权的文件记录。
您的签名：
提议的生效日期： 今天的日期：
如果您是获授权代表，您必须在上面签名并提供以下信息：
姓名： 与投保人的关系：
地址： ________________________________________
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
电话号码： ( _____ ) ________- ___________
第 2 部分
您可以通过邮件支付您的每月保费（包括您目前或可能欠下的任何投保逾期罚款），或访问
emblemhealth.com/medicare获得其他支付选项。您也可以选择每月从您的社会安全局或铁路退休委员会
(RRB) 保险福利支票中自动扣除保费。如果您支付“D 部分 - 根据收入而调整的月费 (IRMAA)”，则社会安全局
会通知您。您将负责支付您的计划保费之外的这部分额外金额。您要么从您的社会保险福利支票中扣款，要
么由联邦医疗保险或铁路退休委员会 (RRB)直接给您账单。不要向安保健康保险支付“D 部分 - IRMAA”。
您是否想从您的社会安全局 (SSA) 或铁路退休委员会 (RRB) 月度保险福利支票中扣除本计划的保费？
是
否
我的月度保险福利来自：
社会安全局
铁路退休委员会 (RRB)
请从我们的服务提供方名录中选择主治医生 (PCP) 的姓名。
姓名 ____________________________ 主治医生 (PCP) 编号____________
当前患者
如果您希望我们使用英语以外的语言或以您可访问的格式向您发送信息，请勾选下面的其中一个方框：
西班牙语
中文 大号字体
请拨打
888-447-7860
联系安保健康保险（听力或语言障碍人士
TTY
专线：
711
。服务时间为
10
月
1
日至
3
月
31
日期间每周
7
天，每天
8 am
至
8 pm
；
4
月
1
日至
9
月
30
日期间周一至周五
8 am
至
8 pm
），
获取上面所列之外的以可访问格式和语言提供的信息。
白色 投保 黄色 会员 第 2 页，共 3 页
请填写此部分，以协助决定您有资格获得哪一个选择期
通常，您只能在每年 10 月 15 日至 12 月 7 日之间的年度投保期间投保联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）
处方药物计划。此外，有一些例外情况可能允许您在年度投保期间之外投保联邦医疗保险（Medicare，即红
蓝卡）处方药物计划。
请仔细阅读以下句子，勾选适用于您的陈述。勾选下列任何一个选项，即表示您确认，就您所知，您有资格
参加该投保期。如果我们后来发现这些信息不正确，可能会让您退保。
我在 10 月 15 日至 12 月 7 日的年度投保期 (AEP) 内
投保。
我刚加入联邦医疗保险。
我投保了一项联邦医疗保险优惠计划（Medicare
Advantage, 即红蓝卡），并且想在联邦医疗保险
优惠计划（Medicare Advantage, 即红蓝卡）开放
投保期 (MA OEP) 内进行变更。
我最近搬离了我当前计划的服务区域，或者我最
近搬家了，这个计划对我来说是一个新选项。我
搬家日期是 ______/______/______。
我最近刚出狱。我的出狱日期是
______/______/______。
我之前在美国境外永久居住，最近回到了美国。
我返回美国的日期是 ______/______/______。
我最近获得了在美国的合法居留身份。我获得该
身份的日期是 ______/______/______。
我的医疗补助计划（Medicaid，即白卡）最近发
生了变更（新获得医疗补助计划、医疗补助计划
的补助级别发生变化、或者是失去医疗补助计
划），变更日期是______/______/______。
我的用于支付联邦医疗保险处方药物承保的额外
补助最近发生了变更（新获得额外补助、额外补
助的补助级别发生变化、或者是失去额外补助），
变更日期是 ______/______/______。
我有联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）和医
疗补助计划（Medicaid，即白卡）（或者我的州
帮助支付我的联邦医疗保险保费），或者我有额
外补助来支付我的联邦医疗保险（Medicare，即
红蓝卡）处方药物承保，但我没有发生变更。
我要搬进、生活在或最近搬离一个长期护理院
（例如，疗养院或长期护理院）。我搬进/将要搬
进/搬离护理院的日期是______/______/______。
我最近退出了一项老年人全面护理方案 (PACE)，
日期是 ______/______/______。
最近，我被迫失去了值得信赖的处方药物承保
（与联邦医疗保险承保范围一样好）。
我失去了我的药物承保，日期是
______/______/______。
我将离开雇主或工会承保，日期是
______/______/______。
我属于一项由我所在州提供的配药协助方案。
我的计划要终止与联邦医疗保险的合同，或者联
邦医疗保险要终止与我的计划的合同。
我投保了联邦医疗保险（或我所在州）的一个计
划，而我想选择一个不同的计划。我投保该计划
的开始日期是 ______/______/______。
我受到了与天气有关的紧急情况或重大灾难（由
联邦紧急事务管理局 (FEMA) 宣布）的影响。这里
的另一项陈述也适用于我，但由于自然灾害，我
没能进行投保。
这些陈述都不适用于我。
如果这些陈述都不适用于您或您不确定，请联系安保
健康保险，电话是 888-447-7860，听力或语言障碍人士
TTY 专线：711，服务时间为 10 月 1 日至 3 月 31 日期间
每周 7 天，8 am 至 8 pm；4 月 1 日至 9 月 30 日期间周一
至周五 8 am 至 8 pm，以了解您是否有资格投保。
仅供公司使用
职员/代理/经纪人签名：______________________________ 代理/经纪人 ID 编号： ______________________
接受日期：_______________ 源代码：_____________________ 位置：________________________________
选择期：初始承保选择期（ICEP）/初始投保期（IEP）：____________ 年度投保期（AEP）：____________
特别选择期（SEP）（类型）： _____________
预约范围（如果不是研讨会，则是必填项）：
是研讨会 不是研讨会
《隐私法案》声明：联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）和医疗补助计划（Medicaid，即白卡）计划服务中心 (CMS)
从联邦医疗保险计划（Medicare，即红蓝卡）中收集信息，以跟踪联邦医疗保险优惠计划（Medicare Advantage, 即红
蓝卡）(MA) 或处方药物计划 (PDP) 的受益人投保情况、改善护理，以及支付联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）的
保险福利。《社会保险法案》第 1851 条和第 1860D-1 条以及《联邦法典》第 42 编第 422.50、422.60、423.30 和 423.32 条
授权收集此信息。CMS 可以根据系统编号 09-70-0588 的记录通知系统 (SORN)“联邦医疗保险优惠计划（Medicare
Advantage, 即红蓝卡）处方药物 (MARx)”中的规定，使用、披露和交换联邦医疗保险（Medicare，即红蓝卡）受益人的
投保数据。您对这份表格的回复是自愿的。但是，如果不作出回复可能会影响计划的投保。
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