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Complete esta sección para determinar el período de elección para el cual califica
Por lo general, puede inscribirse en un Plan de medicamentos con receta de Medicare solo durante el período de
inscripción anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Además, existen excepciones que pueden permitirle
que se inscriba en un Plan de medicamentos con receta de Medicare fuera del período de inscripción anual.
Lea las siguientes declaraciones detenidamente y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar
cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica, según su mejor entender, que es elegible para un período de
inscripción. Si más tarde determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.
Para uso de la empresa únicamente
Voy a inscribirme durante el período de inscripción
anual (AEP) entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
Soy nuevo en Medicare.
Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y
quiero efectuar un cambio durante el período de
inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP).
Hace poco me mudé fuera del área de servicio
de mi plan actual, o hace poco me mudé y este
plan es una nueva opción para mí. Me mudé el
______/______/______.
Hace poco salí de prisión. Me liberaron el
______/______/______.
Recientemente, regresé a los Estados Unidos
después de vivir permanentemente fuera de los
Estados Unidos. Regresé a los Estados Unidos el
______/______/______.
Recientemente, obtuve la residencia legal
en los Estados Unidos. Obtuve este estado el
______/______/______.
Recientemente, tuve un cambio en mi Medicaid
(hace poco tengo Medicaid, tuve un cambio de
nivel de asistencia de Medicaid o perdí Medicaid) el
______/______/______.
Recientemente, tuve un cambio en la Ayuda Adicional
para pagar la cobertura de medicamentos con receta
de Medicare (hace poco tengo Ayuda Adicional, tuve
un cambio de nivel de Ayuda Adicional o perdí la
Ayuda Adicional) el ______/______/______.
Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me
ayuda a pagar las primas de Medicare) o recibo
Ayuda Adicional para pagar la cobertura de
medicamentos con receta de Medicare, pero no
he tenido cambios.
Me mudaré a, vivo en o hace poco me fui de un
centro de cuidados a largo plazo (por ejemplo, hogar
de ancianos o centro de cuidados a largo plazo).
Me mudé al/me mudaré al/me fui del centro el
______/______/______.
Recientemente, dejé un Programa Integral de
Atención para Ancianos el______/______/______.
Recientemente, perdí de manera involuntaria mi
cobertura de medicamentos con receta acreditable
(cobertura tan buena como la de Medicare).
Perdí mi cobertura de medicamentos el
______/______/______.
Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el
______/______/______.
Pertenezco a un programa de asistencia de farmacias
provisto por mi estado.
Mi plan va a terminar su contrato con Medicare, o
Medicare va a terminar su contrato con mi plan.
Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan y
quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese
plan comenzó el ______/______/______.
Fui afectado por una emergencia climática o
catástrofe importante (según lo declaró la Agencia
Federal para la Gestión de Emergencias [FEMA]).
Una de las otras declaraciones expresadas aquí
corresponde a mi caso, pero no pude inscribirme
debido a una catástrofe natural.
Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso.
Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su caso,
o si no está seguro, comuníquese con EmblemHealth al
800-447-5496, TTY: 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la
semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 am a
8 pm, de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de
septiembre, a fin de ver si es elegible para inscribirse.
Firma del corredor/agente/miembro del personal: ________________ N.º de id. del corredor/agente: ____________
Fecha de aceptación: _______________ Código fuente: _____________________ Ubicación: _________________
Período de elección: ICEP/IEP: ________ AEP: ___________ Período de Elección Especial (SEP) (tipo): _________
Alcance de la cita (obligatorio si no se trata de un seminario): Sí es un seminario No es un seminario
DECLARACIÓN DE LEY DE PRIVACIDAD: Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de los
planes Medicare para realizar un seguimiento de la inscripción de los beneficiarios en los planes Medicare Advantage (MA) o
de medicamentos con receta (PDP), mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1
de la Ley del Seguro Social y 42 CFR §§ 422.50, 422.60, 423.30 y 423.32 autorizan la recopilación de esta información. Los CMS pueden
utilizar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de los beneficiarios de Medicare como se especifica en el Aviso del Sistema
de Registros (SORN) “Medicamentos con receta de Medicare Advantage (MARx)”, Sistema No. 09-70-0588. Su respuesta a este
formulario es voluntaria. Sin embargo, no hacerlo puede afectar la inscripción en el plan.
