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Complete esta sección para determinar el período de elección para el cual califica
Por lo general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del
15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que podrían permitirle inscribirse en un plan Medicare
Advantage fuera de este período.
Lea las siguientes declaraciones detenidamente y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar
cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica, según su mejor entender, que es elegible para un período de
inscripción. Si más tarde determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.
Voy a inscribirme durante el período de inscripción
anual entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
Soy nuevo en Medicare.
Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y quiero
efectuar un cambio durante el período de inscripción
abierta de Medicare Advantage.
Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan
actual, o hace poco me mudé y este plan es una nueva
opción para mí. Me mudé el ______/______/______.
Hace poco salí de prisión. Me liberaron el
______/______/______.
Recientemente, regresé a los Estados Unidos después
de vivir permanentemente fuera de los Estados Unidos.
Regresé a los Estados Unidos el ______/______/______.
Recientemente, obtuve la residencia legal en los Estados
Unidos. Obtuve este estado el ______/______/______.
Recientemente, tuve un cambio en mi Medicaid
(hace poco tengo Medicaid, tuve un cambio de
nivel de asistencia de Medicaid o perdí Medicaid) el
______/______/______.
Recientemente, tuve un cambio en la Ayuda Adicional
para pagar la cobertura de medicamentos con receta
de Medicare (hace poco tengo Ayuda Adicional, tuve
un cambio de nivel de Ayuda Adicional o perdí la Ayuda
Adicional) el ______/______/______.
Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda
a pagar las primas de Medicare) o recibo Ayuda
Adicional para pagar la cobertura de medicamentos
con receta de Medicare, pero no he tenido cambios.
Me mudaré a, vivo en o hace poco me fui de un centro
de cuidados a largo plazo (por ejemplo, hogar de
ancianos o centro de cuidados a largo plazo). Me mudé
al centro/me mudaré al centro/me fui del centro el
______/______/______.
Recientemente, dejé un Programa Integral de Atención
para Ancianos el ______/______/______.
Recientemente, perdí de manera involuntaria
mi cobertura de medicamentos con receta
acreditable (cobertura tan buena como la de
Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el
______/______/______.
Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el
______/______/______.
Pertenezco a un programa de asistencia de farmacias
provisto por mi estado.
Mi plan va a terminar su contrato con Medicare, o
Medicare va a terminar su contrato con mi plan.
Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan y
quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese
plan comenzó el ______/______/______.
Estaba inscrito en un Special Needs Plan (SNP),
pero ya no cumplo con los requisitos de necesidades
especiales necesarios para poder tener ese plan. Se
canceló mi inscripción al Special Needs Plan (SNP) el
______/______/______.
Fui afectado por una emergencia climática o catástrofe
importante (declarada por la Agencia Federal para la
Gestión de Emergencias o FEMA). Una de las otras
declaraciones expresadas aquí corresponde a mi caso,
pero no pude inscribirme debido a una catástrofe natural.
Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso.
Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su caso, o si
no está seguro, comuníquese con EmblemHealth llamando
al 800-447-5496, TTY: 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la
semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 am a 8 pm,
de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre, a fin
de ver si es elegible para inscribirse.
Para uso de la empresa únicamente
Firma del corredor/agente/miembro del personal: ____________ N.º de identificación del corredor/agente: ______________
Fecha de aceptación: _______________ Código fuente: ____________________ Ubicación: ________________________
Período de elección: ICEP/IEP: ___________ AEP: __________ Período de Elección Especial (SEP) (tipo): _____________
Alcance de la cita (obligatorio si no se trata de un seminario):
Sí es un seminario No es un seminario
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD: Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid recopilan información de
los planes Medicare para realizar un seguimiento de la inscripción de los beneficiarios en los planes Medicare Advantage
(MA), mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley del Seguro
Social y el Título 42 del Código Federal de Regulaciones, artículos §§ 422.50 y 422.60 autorizan la recopilación de esta
información. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid pueden utilizar, divulgar e intercambiar datos de inscripción
de los beneficiarios de Medicare como se especifica en el Aviso del Sistema de Registros (SORN) “Medicamentos con
receta de Medicare Advantage (MARx)”, Sistema No. 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo,
no hacerlo puede afectar la inscripción en el plan.
