Lwa sou Pwoteksyon Travayè Depatman Travay Ameriken
Divizyon Salè ak Lè
Agrikòl Migran epi Tanporè
Nimewo OMB: 1235-0002
Ap ekspire : 08/31/2020
Enfòmasyon sou travayè – Tèm ak Kondisyon Travay
1. Plas Travay la: _______________________________________________________________________________________________________
2. Peryòd Travay la: Soti __________________________ Rive ______________________________
3. Pousantaj salè yo dwe peye: $_____________________ pa è Pousantaj pa Piès $ ___________________ pa ____________________
4. Rekòt ak kalite aktivite: ________________________________________________________________________________________________
5. Transpò ak nenpòt lòt benefis, si genyen: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Chaj ki sou kont anplwaye yo, si genyen: __________________________________________________________________________________
6. Asirans kont aksidan pou travayè ke yo bay: Wi ____________ Non ____________
Non founisè asirans lan: _______________________________________________________________________________________________
Non ak adrès moun ki asire a (yo): _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Moun ak nimewo telefòn moun pou yo kontakte a (yo) pou depoze yon plent: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Dat limit pou depoze plent : _____________________________________________________________________________________________
7. Asirans pou dedomajman chomaj yo bay: Wi ____________ Non ____________
8. Lòt benefis: ________________________________________________________________ Chaj (yo) _________________________________
9. Pou travayè migran yap bay lojman, ki kalite lojman ki disponib, pri a, si genyen: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Chaj (yo) ___________________________________________________________________________________________________________
10. Site tout grèv, suspenn travay, ralantisman oswa entèripsyon operasyon pa anplwaye yo nan kote travayè yo pral travay la. (Si pa gen grèv,
elatriye., antre “Okenn”):
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
11. Site tout akò ki te fèt ak pwopriyetè etablisman yo oswa ajan yo pou pèman yon komisyon oubyen lòt benefis pou vant, yo te fè ak travayè yo.
(Si pa gen akò sa yo, antre “Okenn”)
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Non Moun (yo) ki Bay Enfòmasyon sa a: _____________________________________________________________________________________
Remak: Divizyon Salè ak Lè - Depatman Travay la – rann enfòmasyon sa a disponib nan kèk lòt lang pou pèmèt anplwayè yo reponn a egzijans ki
mande pou afiche tèm ak kondisyon travay yo nan yon lang travayè yo konen. Kontakte biwo Salè ak Lè ki pre w la pou ka jwenn fòm sa yo.
Pandan ke yo pa egzije moun ranpli Fòm WH-516 la, li obligatwa pou Kontraktè Fèm Travay yo, Anplwaye Agrikòl ak Asosyasyon Agrikòl yo afiche
tèm ak kondisyon travay la a l’ekri migran yo ak travayè kourye jou yo lè yap rekrite yo, epi e fai de mem’m pou anplwaye sezonye ki pa travayè
kourye jou yo, si yo mande kan yo ofri yo youn travay pou repon ak koleksyon enfòmasyon ki genyen nan 29 CFR §§ 500.75-500.76. Yo ka itilize
fòm opsyonèl sa a pou afiche enfòmasyon yo egzije yo. Apre sa, tout migran oswa anplwaye sezonye gen dwa pou genyen, sou demand, yo doue
ginyin tout bagail sa yo a l’ ekri, ke anplwayè a bay, joyin enfomasyon yo besoyin. sou enfòmasyon ki dekri anlè a. Yo ka itilize fòm opsyonèl sa a pou
yo. Nou estime ke li ka pran an mwayèn 32 minit pou ranpli koleksyon enfòmasyon sa yo, ak tout lè pou revize enstriksyon, chèche sous done ki
egziste yo, rasanble epi kenbe done ki nesesè yo, epi konplete epi revize koleksyon enfòmasyon yo.
Si ou gen nenpòt kòmante konsènan estimasyon chaj sa a oswa nenpòt lòt aspè sou koleksyon enfòmasyon sa yo, ak sijesyon pou diminye chaj sa a,
voye yo bay Administratè Divizyon Salè ak Lè, Room S-3502, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210
Pa voye Fòm ou Ranpli a nan Biwo Sa a.
Moun yo pa dwe reponn a enfòmasyon sa a toutotan yon nimowo OMB aktyèl ki valid pa afiche. Fòm opsyonèl WH-516 Anglè
Rev. Jwen 2011
