Solicitud para Contratista de Trabajo Agrícola o
Empleado de Contratista de Trabajo Agrícola
Certificado de Registro
Ley de Protección al Trabajador Agrícola Migrante y Temporal
EE.UU. Departamento de
División de Horas y Salarios
Parte I - Para Rellenar por Todos los Solicitantes
Por favor lea las instrucciones antes de rellenar esta solicitud. Ningún Certificado de Registro para contratista de trabajo agrícola
(FLC) o empleado de contratista de trabajo agrícola (FLCE) será emitido sin recibir un formulario completo. (29 U.S.C. 1801 et seq.)
OMB NO: 1235-0016
Vence: 07/31/2020
1. Solicitud de certificado de registro para:
(Marque sólo uno)
FLC
Enmienda
Renovación
Primera
Primera
Renovación
Enmienda
FLCE
Si es una
renovación, número de certificado
previo:
¿Ha incluido el formulario FD-258 tarjeta de huellas digitales?
(Vea las instrucciones)
2. Nombre que aparecerá en el certificado (Por favor imprima o escriba a
máquina)
Si la dirección donde recibe el correo es diferente, por favor rellene lo
siguiente (Dirección si puede ser P.O. Box):
(Apellido)
(Nombre)
(Segundo Nombre)
(Calle)
(Ciudad)
(País)
(Código postal)
(Estado)
Número de teléfono primario:
Teléfono alternativo:
Número de Seguro Social:
Sí
No
Mujer
Hombre
3. Género:
Altura:
pies
pulgadas
Color de ojos:
Color de cabello:
4. Fecha de nacimiento (mes, día, año):
NoSí
Ciudadano de EE.UU:
Si es ciudadano naturalizado, proporcione la fecha
Si tiene visa, proporcione el número o el de su visa de trabajador temporal:
Fecha de caducidad (Si es aplicable):
5. Autorización para conducir: (Tiene que ser rellenado por el
solicitante "individual")
¿Va a conducir un vehículo para el transporte de empleados?
Sí No
Si la respuesta es “sí”, lea las instrucciones y rellene lo siguiente:
No. de licencia de conducir:
(Incluya copia de la licencia con la solicitud)
Estado:
Fecha de expedición:
Fecha de caducidad:
Clase:
Aprobaciones:
Restricciones:
Un certificado médico válido tiene que presentarse cada tres años.
Fecha de caducidad del certificado del médico:
¿Está incluido el certificado médico?
Sí No
Sí mismo Otro:
Voy a transportar empleados para:
Si es para “Otro”, especifique el nombre y número de registro del FLC:
6. ¿Ha sido condenado dentro de los últimos 5 años, bajo la ley estatal o
federal, por cualquiera de los siguientes delitos?
A. Cualquier delito relacionado al juego, o con la venta, distribución o
posesión de bebidas alcohólicas, con conexión o incidente con cualquier
actividad bajo la contratación de trabajo agrícola:
Sí No
B. Cualquier delito involucrando robo, soborno, extorsión, malversación,
robo a gran escala, hurto, incendio provocado, violación a las leyes de
estupefacientes, asesinato, violación sexual, asalto con intención de matar,
asalto que causa lesión corporal grave, prostitución, peonaje, o el
contrabando o encubrimiento de personas que han entrado a Estados
Unidos de manera ilegal.
NoSí
(Si la respuesta es “Sí” a una CONDENA de cualquier delito mencionado
arriba, incluya una copia de la sentencia final del caso en su solicitud. Si
no tiene una copia de la sentencia final, incluya una hoja adicional con el tipo
de crimen, la fecha, el lugar de la convicción, y el tribunal con jurisdicción).
Una respuesta falsa o tergiversación a cualquier pregunta puede ser castigada con multa o prisión.
18 U.S.C. § 1001, 29 U.S.C. §§ 1851-1853; 29 C.F.R. § 500.6.
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Formulario WH-530
Caduca 11/2015
(Calle)
(Ciudad)
Residencia permanente (dirección no puede ser P.O. Box):
(País)
(Código postal)
(Estado)
