D.
MAKLUMAT PENYAKIT/ DIAGNOSIS INFORMATION
(Sila isikan keterangan pada bahagian yang berkaitan sahaja) Please complete the information in the relevant section
1 a) Nama Hospital :
b) Tarikh Rawatan / Masuk W ad : c) Tarikh Keluar W ad :
Date Of Treatment / Admission HH/DD BB/MM TT/YY Date Of Discharge : HH/DD
d) Apakah diagnosis yang telah dimaklumkan kepada anda oleh doktor yang merawat ?
What was the diagnosis informed to you by the attending doctor ?
2
Sila nyatakan tarikh kali pertama/ Please state the exact date (first date)
a)
menerima rawatan/ received treatment :
b)
disahkan mendapat penyakit tersebut/ diagnosed with the illness :
3 Sila nyatakan punca asal mendapatkan rawatan atau rujukan dari doktor tersebut
Please state the reason for seeking treatment or referral from the said doctoror
4 Jika diakibatkan oleh kemalangan, sila nyatakan seperti berikut:
If accidental case please state the following: HH/DD BB/MM TT/YY
a)
Tarikh kemalangan/ Date of accident : Masa:
b) Bagaimana kemalangan berlaku :
Details description of the accident :
*Sila lampirkan salinan laporan polis/ laporan bedah siasat (jika ada)
* Please enclose a copy of police report or post mortem report (if any)
E.
LAIN LAIN TAKAFUL ATAU PAMPASAN / OTHER TAKAFUL OR COMPENSATION
Adakah Peserta membuat tuntutan atau pampasan dari syarikat insuran atau takaful yang lain? YA / YES TIDAK / NO
Is the Participant claiming the benefits under any other insurance companies or takaful operators?
Jika YA, sila berikan maklumat lanjut / If YES, please give details :
F.
PENGAKUAN OLEH PENUNTUT / DECLARATION BY THE CLAIMANT
Tandatangan Penuntut / Peserta Tandatangan Saksi
Signature of Claimant / Participant Signature of Witness
Nama/ Name : Nama/ Name :
Tarikh/ Date : Tarikh/ Date :
I / We ___________________________ NRIC ___________________________ as the claimant hereby declare that all foregoing answers and information stated
above are complete and true to the best of my / our knowledge and belief and I / We have not concealed any important details from this company. I / We hereby claim
Takaful benefits and other acquisition under the relevant Takaful Plan from Takaful Ikhlas Family Berhad (hereinafter referred as the Company) and agree that all
information disclosed by the doctors treating the participant during his lifetime and all documents provided to support this claim is proof of his / her disability. Further, I
/ We agree that this form and other additional related documents and investigations or examinations by the Company cannot be interpreted or assumed as admission
of liability by the Company and is not proof of any agreement which take effect on the said person or discharged of any right or defense by the Company. I / We
hereby give consent to doctors or related parties or hospitals etc. to disclose to the Company any explaination or information which is deemed necessary with regards
to the participant.
Saya / Kami ___________________________ No. KP ___________________________ pihak yang membuat tuntutan mengakui bahawa semua jawapan dan
kenyataan yang tercatat di atas adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan keyakinan Saya / Kami dan Saya / Kami tidak menyembunyikan atau
merahsiakan butir-butir penting dari syarikat ini. Saya / Kami dengan ini menuntut manfaat Takaful dan lain-lain perolehan di bawah Pelan Takaful yang berkenaan
daripada Takaful Ikhlas Family Berhad (selepas ini dirujuk sebagai pihak Syarikat) dan bersetuju bahawa kenyataan dan maklumat dari semua doktor yang memberi
rawatan kepada peserta semasa hayatnya dan segala dokumen lain diberi untuk menyokong ini adalah menjadi bukti keilatannya. Selanjutnya, Saya / Kami bersetuju
bahawa borang ini dan lain-lain dokumen tambahan yang diberikan mengenainya dan tindakan-tindakan siasatan dan pemeriksaan oleh pihak Syarikat tidak boleh
ditaksir atau dianggap persetujuan menanggung tuntutan oleh pihak Syarikat dan tidak membuktikan ada sesuatu aqad Takaful yang berkuatkuasa mengenai diri yang
diperkatakan atau sesuatu pelepasan sebarang hak atau pembelaan oleh pihak Syarikat. Saya / Kami dengan ini bersetuju membenarkan doktor-doktor atau lain-lain
pihak atau hospital dan sebagainya memberi kepada pihak Syarikat penerangan atau maklumat yang mungkin diperlukan mengenai peserta.
