Ist Ihre Erkrankung auf keiner der beiden Diagnoselisten genannt, kann es dennoch sein, dass aufgrund
der dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt. Die
Ärztin/der Arzt kann in diesem Fall eine entsprechende Verordnung mit einer Begründung ausstellen.
Aus dieser muss hervorgehen, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare schwere und langfristige
Erkrankung vorliegt und deshalb die Notwendigkeit einer fortlaufenden Heilmitteltherapie über mindes-
tens ein Jahr besteht. Diese kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben.
Liegt solch eine Verordnung mit Begründung vor, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag
auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Hierfür können Sie den Musterantrag
verwenden, den Sie auf Seite 4 dieser Patienteninformation finden. Legen Sie dem Antrag bitte eine
Kopie der ärztlichen Verordnung mit der Begründung bei. Das Original legen Sie bitte zur Durchführung
Ihrer Therapie bei Ihrem Therapeuten/Ihrer Therapeutin vor.
Erkrankung nicht auf einer Diagnoseliste? – Antrag auf Genehmigung
eines langfristigen Heilmittelbedarfs möglich
Die ärztliche Verordnung ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Ihre Heilmittelbehandlung kann
sofort aufgenommen oder fortgesetzt werden. Selbst für den Fall, dass die Krankenkasse Ihren Antrag
am Ende ablehnt, übernimmt sie die Kosten für Ihre Behandlungen mindestens bis zum Zugang des
Ablehnungsbescheides.
Fortlaufende Behandlung
Die Krankenkasse entscheidet über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs innerhalb
von vier Wochen nach Antragseingang. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Krankenkasse
gilt die Genehmigung als erteilt. Für eine Prüfung des Antrags kann gegebenenfalls auch ein Gutachten
des Medizinischen Dienstes erforderlich sein. Falls hierfür ergänzende Informationen nötig sind, wird
Ihre Krankenkasse bzw. der Medizinische Dienst diese bei Ihnen oder Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt anfordern.
In diesem Fall wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen, bis die ergänzenden Informationen
eingegangen sind. Hat Ihre Krankenkasse den Antrag genehmigt, kann Ihre Heilmitteltherapie für den
genehmigten Zeitraum fortgesetzt werden. Mindestens alle zwölf Wochen sind jedoch ein Arztbesuch
zur Kontrolle sowie eine erneute Heilmittelverordnung erforderlich.
Sollte der langfristige Heilmittelbedarf nicht bestätigt werden, kann die medizinisch notwendige
Heilmitteltherapie nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie (zu Erst- und Folge-
verordnungen sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalls) fortgesetzt werden.
Bitte legen Sie das Schreiben mit der Entscheidung der Krankenkasse Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt und Ihrer
Heilmitteltherapeutin/Ihrem Heilmitteltherapeuten zur Information vor oder senden Sie ihnen eine
Kopie zu. Im Falle einer Ablehnung besteht die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den Bescheid der
Krankenkasse einzulegen.
Übrigens:
Die Genehmigung Ihrer Krankenkasse bleibt auch bei einem Arztwechsel gültig. In diesem Fall sollten
Sie natürlich auch Ihre neue Ärztin bzw. Ihren neuen Arzt über die erteilte Genehmigung eines lang-
fristigen Heilmittelbedarfs informieren. Bei einem Krankenkassenwechsel endet die Gültigkeit der
Genehmigung, denn sie ist an die jeweilige erteilende Kasse gebunden. Sie müssen also bei Ihrer
neuen Krankenkasse erneut einen Antrag stellen.
Entscheidung der Krankenkasse innerhalb von vier Wochen
Stand:
April 2017
Diese Patienteninformation ist ein Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Herausgeber:
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
Internet:
www.g-ba.de
E-Mail:
info@g-ba.de
