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Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts (DTA)
Solicitud para recibir el beneficio por funeral y descanso final
El Departamento (DTA) podría pagarle a un establecimiento de servicios funerarios autorizado hasta $1,100
del saldo pendiente de gastos funerarios y de descanso final de una persona fallecida elegible, siempre y
cuando el costo total y los gastos funerarios y de descanso final no excedan los $3,500.
¡IMPORTANTE! Por favor lea atentamente.
Un familiar que sobreviva a la persona fallecida deberá completar esta solicitud según el siguiente
orden de prioridades: cónyuge, hijo/a adulto, padre o madre, hermano/a, u otro familiar. Si no hubiera
familiares supervivientes, el representante legal del fallecido, quien esté debidamente autorizado, debe
completar esta solicitud. Si no hubiera ningún familiar superviviente ni ningún representante
debidamente autorizado, esta solicitud podría ser completada por el establecimiento de servicios
funerarios autorizado.
Si el solicitante es una persona que no pertenece al establecimiento de servicios funerarios
autorizado, junto con esta solicitud debe(n) presentarse una copia del contrato de servicios funerarios
firmado y/o una declaración detallada.
Envíe este formulario por correo postal a: Department of Transitional Assistance
P.O. Box 4406
Taunton, MA 02780-9975
O por fax al: (617) 887-8765
Sección I:
Nombre de la persona fallecida
Nombre Segundo nombre Apellido/s
Dirección
Calle Ciudad Código postal
SSN Fecha de nacimiento Fecha de fallecimiento
Género
Masculino Femenino
Estado civil
Soltero/a Casado/a (apellido de soltera)
Separado/a Divorciado/a Viudo/a
Sección II:
Marque aquí si no hay familiares supervivientes ni un representante legal debidamente autorizado.
Nombre
Nombre Segundo nombre Apellido/s Relación
Dirección
Calle Ciudad Código postal Teléfono
F&FD-1 (S)(Rev. 7/2019)
04-086-0719-05
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¿Recibía la persona fallecida beneficios del DTA al momento del fallecimiento? Marque todo lo que corresponda:
TAFDC
No
EAEDC
No
SSI/SSP*
No
SNAP
No
*Beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y/o Pagos Estatales Suplementarios (SSP).
¿Incluyen los servicios planificados una sepultura? No Sí $ ________
¿Poseía la persona fallecida alguno de los siguientes bienes al momento del fallecimiento? (Si contestó "Sí",
por favor indique la cantidad.)
¿Tenía la persona fallecida una parcela para sepultura prepagada?
No Sí $ ________
¿Tenía la persona fallecida una cuenta de fideicomiso para funerales?
No Sí $ ________
¿Se le había otorgado a la persona fallecida algún otro beneficio por fallecimiento, p. ej., de Veteranos o del
Seguro Social? (Si contestó "Sí", por favor indique la cantidad.)
No Sí $ ________ Cuenta/s para necesidades personales No Sí $ ________
En efectivo No Sí $ _______ Cuanta/s bancarias No Sí $ ________
Otros bienes
No Sí $ _______ Otro tipo de bienes:
¿Tenía la persona fallecida una póliza de seguro de vida? No Sí $ ________
Si contestó "Sí", indique el nombre de la compañía aseguradora y el número de la póliza:
¿Se han aplicado o se aplicarán algunos de los bienes de la persona fallecida a la cuenta del funeral?
No Sí $ ________
¿Se han reunido o se recaudarán fondos (p. ej.: donaciones de la familia o la iglesia, GoFundMe® u otra plataforma
para recaudar fondos en línea) para cubrir total o parcialmente los gastos funerarios y de descanso final?
No Sí $ ________
¿Tiene usted (familiar superviviente) algún bien (cuentas bancarias, efectivo, seguro de vida, etc.)?
No Sí $ ________ Si contestó "Sí", por favor brinde un comprobante
Sección III (A SER COMPLETADA POR EL ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS FUNERARIOS AUTORIZADO):
Nombre del establecimiento de servicios funerarios autorizado:
N.
o
de licencia:
Dirección
Calle Ciudad Código postal Teléfono
¿Existe un contrato anticipado de servicios funerarios que estipule el tipo de artículos y servicios que se
brindarán? (Si contestó "Sí", por favor indique la cantidad.)
No Sí $ _____________
¿Ha dado el establecimiento de servicios funerarios autorizado un anticipo o dará un anticipo de dinero como
una acomodación para el familiar superviviente o el representante debidamente autorizado para hacer los
preparativos del funeral? (Si contestó "Sí", por favor indique la cantidad.) No Sí $ _____________
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CERTIFICACIÓN
A ser firmada por el establecimiento de servicios funerarios y por el familiar superviviente o el
representante debidamente autorizado, si así correspondiera.
He adjuntado una copia fiel y exacta de la documentación probatoria, incluyendo, entre otros, el
contrato de servicios funerarios, el certificado de defunción, y la lista detallada de cuentas, estados de
cuenta y facturas que reflejan todos los servicios funerarios y de descanso provistos, o los servicios
que serán brindados, recibos, contratos anticipados de servicios funerarios, pólizas de seguro de vida
y estados de cuenta bancarios.
Certifico, bajo pena de perjurio, que la información, incluida la información indicada en todos los
documentos probatorios, que he dado en relación a la presente Solicitud para recibir el beneficio por
funeral y descanso final es veraz y exacta a mi leal saber y entender.
Entiendo que la información indicada en esta solicitud será verificada. Para procesar esta solicitud, se
usará la información que el Departamento tenga a su disposición.
Entiendo que el Departamento podría recuperar, de la sucesión de la persona fallecida, todos los
beneficios por funeral y descanso final pagados.
FAMILIAR SUPERVIVIENTE O REPRESENTANTE DEBIDAMENTE AUTORIZADO:
Nombre del solicitante en letra de imprenta
Firma del solicitante Fecha
ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS FUNERARIOS AUTORIZADO:
Nombre del funcionario autorizado en letra de imprenta Cargo
Firma del funcionario autorizado Fecha