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¿Recibía la persona fallecida beneficios del DTA al momento del fallecimiento? Marque todo lo que corresponda:
TAFDC
Sí No
EAEDC
Sí No
SSI/SSP*
Sí No
SNAP
Sí No
*Beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y/o Pagos Estatales Suplementarios (SSP).
¿Incluyen los servicios planificados una sepultura? No Sí $ ________
¿Poseía la persona fallecida alguno de los siguientes bienes al momento del fallecimiento? (Si contestó "Sí",
por favor indique la cantidad.)
¿Tenía la persona fallecida una parcela para sepultura prepagada?
No Sí $ ________
¿Tenía la persona fallecida una cuenta de fideicomiso para funerales?
No Sí $ ________
¿Se le había otorgado a la persona fallecida algún otro beneficio por fallecimiento, p. ej., de Veteranos o del
Seguro Social? (Si contestó "Sí", por favor indique la cantidad.)
No Sí $ ________ Cuenta/s para necesidades personales No Sí $ ________
En efectivo No Sí $ _______ Cuanta/s bancarias No Sí $ ________
Otros bienes
No Sí $ _______ Otro tipo de bienes:
¿Tenía la persona fallecida una póliza de seguro de vida? No Sí $ ________
Si contestó "Sí", indique el nombre de la compañía aseguradora y el número de la póliza:
¿Se han aplicado o se aplicarán algunos de los bienes de la persona fallecida a la cuenta del funeral?
No Sí $ ________
¿Se han reunido o se recaudarán fondos (p. ej.: donaciones de la familia o la iglesia, GoFundMe® u otra plataforma
para recaudar fondos en línea) para cubrir total o parcialmente los gastos funerarios y de descanso final?
No Sí $ ________
¿Tiene usted (familiar superviviente) algún bien (cuentas bancarias, efectivo, seguro de vida, etc.)?
No Sí $ ________ Si contestó "Sí", por favor brinde un comprobante
Sección III (A SER COMPLETADA POR EL ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS FUNERARIOS AUTORIZADO):
Nombre del establecimiento de servicios funerarios autorizado:
N.
o
de licencia:
Dirección
Calle Ciudad Código postal Teléfono
¿Existe un contrato anticipado de servicios funerarios que estipule el tipo de artículos y servicios que se
brindarán? (Si contestó "Sí", por favor indique la cantidad.)
No Sí $ _____________
¿Ha dado el establecimiento de servicios funerarios autorizado un anticipo o dará un anticipo de dinero como
una acomodación para el familiar superviviente o el representante debidamente autorizado para hacer los
preparativos del funeral? (Si contestó "Sí", por favor indique la cantidad.) No Sí $ _____________
