Workers’ Compensation Insurance Rating Bureau of California
®
Coverage Research Service Request
for Injured Worker Use Only
Form 811ES (05/2018)
Solicitud de Servicio de Investigación de Cobertura
para Uso del Trabajador Lesionado Solamente
Formulario 811ES (05/2018)
Form CS811ES.18-0601
1221 Broadway, Suite 900 Voice 888.229.2472 customerservice@wcirb.com
Oakland, CA 94612 Fax 415.778.7272 wcirb.com
Instructions Instrucciones
Purpose of Form
An injured worker requesting coverage research services in connection with a
pending workers’ compensation claim must complete and submit this request
form to the WCIRB. This service is free to all injured workers. Coverage
information is only available from 1958 to the present.
Note: The California Workers’ Compensation Coverage Inquiry website located
at caworkcompcoverage.com provides free coverage information for a specific
employer on a specific date within the last five years.
Authorization
To obtain coverage information you must certify that:
1. you are an injured worker and are entitled to receive the requested
coverage information;
2. the requested coverage information will be used solely in connection with a
pending workers’ compensation claim; and
3. the requested coverage information will not be otherwise published,
distributed or released to third parties other than in connection with the
administration and/or litigation of the pending workers’ compensation claim.
Information Requirements
All sections of the Request Form must be completed or the request will not be
processed.
Form Completion
Print or type all information.
Under Coverage Information Requested, list both the physical address and
the P.O. Box address, if applicable.
Form Submission
Submit completed Request Form:
By email: customerservice@wcirb.com or
By mail: WCIRB California
Customer Service
Attn: Coverage Requests
1221 Broadway, Suite 900
Oakland, CA 94612
Delivery of Coverage Research Results
By email: Email delivery is preferred
(provide email address on the Request Form).
By mail: Coverage research results are mailed if no email
address is provided.
Questions
Call WCIRB Customer Service toll free
888.CA.WCIRB (229.2472)
7:30 AM – 4:45 PM Pacific
Propósito de Formulario
Para el trabajador lesionado que solicita servicios de investigación de
cobertura de seguros en relación con un reclamo pendiente de Compensación
del Trabajador debe completar y enviar este formulario a WCIRB. Este servicio
es gratis para trabajadores lesionados. La información sobre coberturas solo
está disponible desde 1958 hasta el presente.
Nota: El sitio web de Consulta Sobre Cobertura de Compensación del
Trabajador de California (California Workers’ Compensation Coverage Inquiry)
es un servicio gratis creado por WCIRB que tiene información de cobertura
de polizas de seguro de Compensación del Trabajador de el empleador con
fecha específica dentro de los últimos 5 años. Para usar este servicio, viste a
caworkcompcoverage.com.
Autorización
Para obtener información sobre una cobertura, usted debe certificar que:
1. usted es un trabajador lesionado y tiene derecho a recibir la información
solicitada sobre la cobertura de seguros de Compensación del Trabajador;
2. la informacn de cobertura solicitada se utilizará únicamente en conexión
con un reclamo pendiente de Compensación del Trabajador; y
3. la información de cobertura de seguros solicitada no se publicará de otra
manera, distribuida o divulgada ni comunicada a ningún tercer partido,
excepto aquellos que estén relacionados con la administración y / o
llitigación de un reclamo pendiente de Compensación del Trabajador.
Información Obligatoria
Todas las secciones del formulario de solicitud deben completarse o la
solicitud no será procesada.
Cómo Completar el Formulario
Imprimir o escribir toda la información que se pide.
En la sección “Información de Cobertura Solicitada”, indique la dirección
física y la dirección de su casilla postal, si corresponde.
Entrego de Formulario
Envíe el formulario de solicitud completado a una de las siguiente direcciones:
Por correo electrónico: customerservice@wcirb.com
Por correo postal: WCIRB California
Customer Service
Attn: Coverage Requests
1221 Broadway, Suite 900
Oakland, CA 94612
Entrega de Resultados de Investigación de Cobertura
Por correo electrónico: Esta es la forma que se prefiere (indique su dirección
de correo electrónico en el formulario de solicitud).
Por correo postal: Si no indica una dirección de correo electrónico,
recibirá los resultados de la investigación de
cobertura por correo postal.
Preguntas
Llame gratis al Servicio del Cliente de WCIRB
888.CA.WCIRB (229.2472)
de 7:30 AM -- 4:45 PM (Pacífico)
All products and services are prepared by the WCIRB in the normal course of business pursuant to the
regulations of the California Department of Insurance or for the benefit of the WCIRB’s members. The
WCIRB has made reasonable efforts to ensure the accuracy of the products and services. You must make an
independent assessment regarding the use of all WCIRB products and services based upon your particular
facts and circumstances. The WCIRB cannot make such an assessment and shall not be liable for any
damages, of any kind, whether direct, indirect, incidental, punitive or consequential, arising from the use,
inability to use, or reliance upon WCIRB products and services.
Todos los productos y servicios son preparados por WCIRB en el curso normal de los negocios de
conformidad con las regulaciones del Departamento de Seguros de California (California Department of
Insurance) o en beneficio de los miembros de WCIRB. WCIRB ha tomado todas medidas razonables para
garantizar la precisión de los productos y servicios. Usted debe hacer una evaluación independiente acerca
del uso de todos los productos y servicios de WCIRB según su situación y sus hechos particulares. WCIRB
no puede hacer tal evaluación y no será responsable por cualquier tipo de daño, ya sea directo, indirecto,
incidental, punitivo o consecuente, que puede producir por usar los productos y servicios de WCIRB, por no
ser capaz de usarlos o por depender de ellos.
Workers’ Compensation Insurance Rating Bureau of California
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Form CS811ES.18-0601
1221 Broadway, Suite 900 Voice 888.229.2472 customerservice@wcirb.com
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for Injured Worker Use Only
Form 811ES (05/2018)
Solicitud de Servicio de Investigación de Cobertura
para Uso del Trabajador Lesionado Solamente
Formulario 811ES (05/2018)
Injured Worker Information. Información del Trabajador Lesionado.
Print Name of Injured Worker. Imprimir el nombre del trabajador lesionado. Telephone. Teléfono.
Address. Dirección.
City. Ciudad. State. Estado. Zip. Código Postal.
Email Address for delivery of coverage information.
By providing an email address here you are authorizing the WCIRB to email the coverage research results to you rather than sending the research results by mail.
Dirección de correo electrónico para recibir la información de cobertura.
Al proporcionar una dirección de correo electrónico aquí, usted está autorizando WCIRB a enviar por correo electrónico los resultados de la investigación de cobertura en
lugar de enviar los resultados por correo postal.
Coverage Information Requestedfor additional employers, attach separate sheet(s).
Información de Cobertura Solicitada para empleadores adicionales, adjunte hojas separadas.
The WCIRB is unable to supply coverage information prior to 1958. El WCIRB no puede proporcionar información de cobertura antes de 1958.
List the physical address and if the employer has a P.O. Box, the P.O. Box must also be included.
Indique la dirección física y, si el empleador tiene una casilla postal, indique también.
(1) (2)
Employer. Empleador.
DBA (If known). Nombre comercial (DBA, por sus siglas en inglés - si lo conoce).
Coverage Year(s) Requested. o(s) de la cobertura que solicita.
Physical Address. Dirección física.
Physical Address City. Ciudad de la dirección física.
Physical Address State. Estado de la dirección física. Zip. Código Postal.
P.O Box Address. Dirección de la Casilla Postal (P.O. Box).
P.O. Box City. Ciudad de la Casilla Postal (P.O. Box).
P.O. Box State. Estado de la Casilla Postal (P.O. Box). Zip. Código Postal.
Employer. Empleador.
DBA (If known). Nombre comercial (DBA, por sus siglas en inglés - si lo conoce).
Coverage Year(s) Requested. o(s) de la cobertura que solicita.
Physical Address. Dirección física.
Physical Address City. Ciudad de la dirección física.
Physical Address State. Estado de la dirección física. Zip. Código Postal.
P.O Box Address. Dirección de la Casilla Postal (P.O. Box).
P.O. Box City. Ciudad de la Casilla Postal (P.O. Box).
P.O. Box State. Estado de la Casilla Postal (P.O. Box). Zip. Código Postal.
Certification and Restricted Use of Information
Certificación y Uso Limitado de Información
By signing below, I (1) certify that I am an injured worker in a pending workers’ compensation claim, (2) agree that the coverage information provided shall be used solely in connection with
the administration and/or litigation of a pending workers’ compensation claim and for no other purpose, (3) agree that the information provided by the WCIRB is confidential and proprietary
and shall not be published, distributed, released or communicated to third parties, other than in relation to the administration and/or litigation of a pending workers’ compensation claim, and
(4) affirm that all information provided on this form is true and correct.
Al firmar a continuación, yo (1) certifico que soy un trabajador lesionado en un reclamo pendiente de Compensación del Trabajador, (2) acepto que la información de cobertura presentada
se utilizará únicamente en conexión con la administración y / o el litigio de un reclamo pendiente de Compensación del Trabajador y para ningún otro propósito, (3) entiendo que la
información proporcionada a WCIRB de cobertura de seguros solicitada no se publicará de otra manera, distribuida o divulgada ni comunicada a ningún tercer partido, excepto aquellos
que estén relacionados con la administración y / o litigación de un reclamo pendiente de Compensación del Trabajador (4) confirmo que toda la información proporcionada en este
formulario es verdadera y correcta.
Name. Nombre. Date. Fecha.
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