AUTORITÉ PARENTALE
ENFANT
PÈRE (ou tuteur léal*) MÈRE (ou tutrice léale*)
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
C.P.  VILLE
TÉLÉPHONES
dom.
port.
travail
dom.
port.
travail
PROFESSION
EMAIL
PARENTS
NOM PRÉNOM ADRESSE  CP  VILLE
TÉL. DOMICILE TÉL. PORTABLE
EMAIL :
fiche de renseinements
valable pour lannée scolaire 2019-20
VACCIN DT POLIO (noms et dates)
1re injection: 3e injection: rappel:
date: date: date:
2e injection: rappel:
[ VACCIN] BCG - Date :
date: date:
CAF MSA EDF SNCF
FACTURE : OUI NON
AUTORISE mon enfant à participer à toutes les activités du centre aéré
(piscine, sorties, activités sportives, etc.) ;
AUTORISE mon enfant à reaner seul mon domicile* :
si oui, je déae l’Association des Familles de Saint-Geores-de-
Reneins de toute responsabilité,
si non : il sera récupéré par mes soins ou par laccompanant dési-
né dans le cadre «personne autorisée à récupérer l’enfant » ;
DÉCLARE exacts les renseinements portés sur cette fiche ;
AUTORISE les responsables du centre de loisirs à prendre toutes
les mesures (traitement médical, hospitalisation, anesthésie, inter-
vention chiruricale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant, et
M’ENGAGE à rembourser les frais médicaux, chiruricaux et phar-
maceutiques éventuels.
M’ENGAGE à prendre en chare les frais supplémentaires d’un re-
tour prématuré : frais individuels de l’enfant et frais aller-retour de
laccompanateur ;
CERTIFIE avoir pris connaissance des conditions énérales du
fonctionnement du centre aéré, et les accepter sans réserve ;
CERTIFIE que les vaccinations de mon enfant sont à jour ;
M’ENGAGE, en cas dabsence de mon enfant (sur une demi-journée,
une journée complète, ou semaine entière), à fournir un certificat
médical, sans quoi, aucun remboursement ne sera eectué pour
cette absence.
NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
Autre(s) personne(s) autorisée(s) à récupérer l’enfant
cadre réservé à l’association
CARTE DES FAMILLES
numéro date
Association des Familles de
Saint-Geores-de-Reneins
B.P. 30 - 69830 Saint-Geores-de-Reneins
FÉDÉRATION
DU RHÔNE
Je soussiné nom ................................................... prénom ................................................................
CAS PARTICULIER handicap, allerie, réime alimentaire, etc. ...........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
1
2
3
4
5
6
7
8
Fait à SAINTGEORGESDERENEINS, le : ..........................
Sinature :
DÉCLARATION DU RESPONSABLE LÉGAL
* rayer la mention inutile
CRÉATION : WWW.DELPHINEGUICHARD.FR POUR L’ASSOCIATION DES FAMILLES DE SAINTGEORGESDERENEINS EXCLUSIVEMENT
//
UTILISATION ET REPRODUCTION STRICTEMENT INTERDITES
20192020
centre aéré
BEAUJOLAIS
--
ACCUEIL DES
--
MERCREDIS
Déjà inscrit(e) aux petites vac. ?
OUI NON
demi-journée
matin après-midi
repas
journée complète
TRIMESTRE 1
demi-journée
matin après-midi
repas
journée complète
TRIMESTRE 2
demi-journée
matin après-midi
repas
journée complète
TRIMESTRE 3
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