MOD_indirizzo
AMBASCIATA D’ITALIA – DOHA (QATAR)
DICHIARAZIONE DI CAMBIO INDIRIZZO/ TRASFERIMENTO/RIMPATRIO
(solo per i connazionali già iscritti nell’anagrafe consolare )
(Segnare con una “X” il tipo di variazione richiesta)
DICHIARO IL NUOVO INDIRIZZO (*)
DICHIARO IL RIENTRO/RIMPATRIO DEFINITIVO IN ITALIA (cancellazione)
DICHIARO IL TRASFERIMENTO DEFINITIVO AD ALTRO PAESE ESTERO (cancellazione)
(*) Il cambio d’indirizzo al di fuori delle seguenti province……………………………………….……………………………
implica la cancellazione automatica dall’Anagrafe Consolare di ………………………….e il trasferimento in quella
di un altro Ufficio consolare italiano. Per informazioni più dettagliate consultare il sito web ………………………
COGNOME: …………..……………………………………………………………………………..…………………..
NOME: ……………………………………………………………………………………………………………………
DATA NASCITA: ……………………… LUOGO NASCITA: …..………………………………………………….
PROVINCIA (O STATO ESTERO): …………………………………………………………………………………..
STATO CIVILE: ……………... (L=libero – C=coniug. – D=divorz. – S=separato – V=vedovo)
(Riportare la nuova residenza, completa di: via, numero civico, piano, scala, cap, ecc.)
INDIRIZZO: ………………………………………………………………………………………………………………
CITTA’: .……………………………………………………………………………….. Cod.Pos..: ………………...
PROVINCIA/STATO: …………………………………………………………………………………………………..
TELEFONO NORMALE CON PREFISSO: …………………..………CELLULARE:…………………….………
E-MAIL: …………………………………………………………………………………………………………………....
(Riportare solo i familiari già conviventi per i quali avviene lo spostamento)
Cognome e nome Data nascita Luogo nascita
C O N I U G E:
………………………………………………………(………………….)………………...………………….……………
F I G L I:
………………………………………………………(………………….)……..………………………………………….
………………………………………………………(………………….)……………..………………………………….
………………………………………………………(………………….)…………………..…………………………….
………………………………………………………(………………….)……………………………..…………………
….
Data: ………………………… Firma: …………………………………………………..
La presente dichiarazione, resa in carta libera ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modifiche, non è soggetta ad autentica
della firma. Allegare la fotocopia di un documenti d’identità valido.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali riguardante i servizi consolari,
ad esclusione di visti e cittadinanza, ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE) 2016/679.
Doha, il Firma
