CUP AREZZO - Ospedale San Donato - Via P. Nenni - tel 0575 254138
CUP VALTIBERINA - Ospedale di Sansepolcro Via F. Redi, 1 – tel 0575 757396
CUP VALDARNO - Ospedale Loc. La Gruccia - tel 055 9106352
CUP CASENTINO - Ospedale Via F. Turati, 40 - tel 0575 568322
CUP VALDICHIANA - Ospedale, La Fratta - tel 0575 639718
mod. 0054
rev. 002
09/2017
pag. 1/1
(art 119, D.lgs 285/1992 “Nuovo Codice della Strada)
DICHIARAZIONE RILASCIO RINNOVO REVISIONE PATENTE
Il/La sottoscritto/a:
nome
cognome
nato/a a prov. , il
residente in prov.
via/p.zza num.
tel./cell. n. patente
rilasciata da scadenza
CHIEDE
di essere sottoposto agli accertamenti sanitari e medico legali per la certificazione dell’idoneità psicofisica per
RILASCIO* patente categoria
RINNOVO patente categoria data di scadenza
REVISIONE patente su richiesta della Motorizzazione o della Prefettura
A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero si applicheranno le sanzioni penali
richiamate all’art 76 del DPR 445/2000, a conoscenza, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali
riportati nella presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente ai fini del procedimento nel cui ambito la
dichiarazione stessa viene resa,
DICHIARA CHE
(barrare la voce corrispondente al motivo della richiesta)
C sussistono patologie dell’apparato cardio-circolatorio........................................... SI NO
C1 sussiste solo ipertensione...................................................................................... SI NO
D1 sussiste diabete (seguito dal Centro Anti-diabete)................................................. SI NO
D2 sussiste diabete (non seguito dal Centro Anti-diabete).......................................... SI NO
D3 sussiste diabete in soggetto con patente cat. Superiore........................................ SI NO
E sussistono altre patologie endocrine...................................................................... SI NO
P sussistono turbe e/o patologie psichiche............................................................... SI NO
UP fa uso di sostanze psicoattive................................................................................. SI NO
CE soffre di epilessia o ha manifestato crisi epilettiche............................................... SI NO
S sussistono malattie del sangue.............................................................................. SI NO
U sussistono malattie dell’apparato uro-genitale...................................................... SI NO
PCDE patenti categoria superiore.................................................................................... SI NO
I incidente stradale................................................................................................... SI NO
AL abuso di alcool....................................................................................................... SI NO
M sussistono malattie del sistema nervoso................................................................ SI NO
ST uso di sostanze....................................................................................................... SI NO
V deficit visivo e monocoli......................................................................................... SI NO
ALTRO (specificare) ......... SI NO
Luogo e data________________________________ In fede ______________________________
