DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS
REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (ImmTrac2)
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MENORES
(Favor de escribir claramente con letra de m
olde)
For Clinic/Office Use
Apellido del Niño(a)
Nombr
e del Niño(a) Segundo Nombre del Niño(a)
*Solamente niños menores de 18 años.
Género:
Masculino Femenino
/ /
Fecha de Nacimiento del Niño(a)
Dirección del Niño(a), Calle Apartamento # Teléfono
Ciudad Estado Código Postal Municipio
Nombre de la Madre Apellido de Soltera de la Madre
ImmTrac2, el registro de inmunización de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud de
Texas (DSHS). El registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de
su niño(a) (menor de 18 años de edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en
ImmTrac2. Los doctores, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de
inmunización de su niño(a) para asegurar que las vacunas importantes no le falten.
El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas.
Consentimiento Para Registrar
al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas
Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizo que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS,
y además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac2”). Una vez que
la información del menor esté en ImmTrac2, por ley la puede acceder:
el distrito
de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;
el
médico, o algún otro médico o proveedor
de atención
de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el
tratamiento del menor como paciente;
la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor;
la escuela o la guardería de Texas en
que el menor esté inscrito;
el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar
en Texas, con respecto a la cobertura del
menor.
Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac2
y mi consentimiento
para dar a conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health
Services, ImmTrac2 Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Al firmar abajo, YO AUTORIZO el consentimiento
para registrarlo.
Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el registro
de inmunización de Texas.
Alguno de los padres, tutor legal o administrador de bienes: _______________________________________________________________
Escriba con letra de molde
_______________________ ______________________________________________________________________________________
Fecha Firma
Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre
usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información
que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021,
552.023, 559.003 y 559.004)
Al rellenarlo, mándelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac2 del DSHS o a un proveedor de salud inscrito.
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 (512) 776-7284 Fax: (866) 624-0180 www.ImmTrac.com Stock No. C-7
Texas Department of State Health Services ImmTrac2 Group – MC 1946 P.O. Box 149347 Austin, TX 78714-9347 Revised 05/18/2012
PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac2 – Please enter client
information in ImmTrac2 and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to ImmTrac2. Retain this form in your client’s record.
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