DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS
REGISTRO DE VACUNAS (ImmTrac2)
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA ADULTOS
(Favor de escribir claramente con letra de molde)
Apellido
Primer Nombre
F
echa de Nacimiento
Dirección
Ciudad
Sólo para uso de la clínica/oficina
Segundo Nombre
Género:
Hombre Mujer
A
partamento #
T
eléfono
-
Estado Código Postal Condado
Nombre en
letra de molde
Fecha
ImmTrac2, el registro de vacunas de Texas, es un servicio gratuito del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS). El
registro de vacunas es un servicio seguro y confidencial que consolida el récord de las vacunas para propósitos de salud pública (ej. darles a
todos los médicos que tratan a un paciente un lugar central para ver el récord de las vacunas de dicho paciente). Con su consentimiento, su
información de las vacunas se incluirá en ImmTrac2. Para un familiar menor de 18 años de edad, uno de los padres, el tutor legal o el
custodio administrador puede dar el consentimiento de participación con llenar el Formulario de Consentimiento de ImmTrac para
menores de edad (# C-7). El Formulario de Consentimiento de ImmTrac (# C-7) se puede bajar del sito www.ImmTrac.com.
El Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas le invita a participar voluntariamente en el registro de vacunas de Texas.
Consentimiento para registrar y dar a conocer el recórd de las vacunas a las personas/entidades autorizadas
Entiendo que, al dar mi consentimiento a continuación, autorizo dar a conocer la información de mis vacunas al
DSHS, y además
entiendo
que el
DSHS incluirá esta información en el registro central
de las vacunas del
estado, ImmTrac2. Una vez que mi
información
de las vacunas esté
en ImmTrac2, pueden por ley accederla:
el
médico u otro proveedor de salud de Texas legalmente autorizado para administrar vacunas para el tratamiento del individuo
como paciente;
la escuela de Texas en la que el individuo está inscrito;
el distrito de salud pública o el departamento
de salud local de Texas, para propósitos de salud pública dentro
de sus áreas de
jurisdicción;
la agencia estatal que tenga la custodia legal del individuo;
el pagador actualmente autorizado por el Departamento
de Seguros de Texas para
operar
en Texas,
con respecto al récord de las
vacunas relacionadas con el individuo cubierto según la póliza del pagador.
Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.
Con mi firma a continuación, DOY mi consentimiento para el registro. Deseo INCLUIR mi información de las vacunas en
el
registro de vacunas de Texas, ImmTrac2.
Individuo (o e
l representante legalmente autorizado del individuo):
Firma
Notificación de privacidad: con ciertas excepciones, tiene derecho a pedir y a ser informado sobre la información que el estado de Texas reúne sobre usted. Tiene derecho a recibir y
examinar la información al pedirla. También tiene derecho a pedir a la agencia estatal que corrija cualquier información que se determine es incorrecta. Consulte
http://www.dshs.state.tx.us para obtener más información sobre la notificación de privacidad. (Referencia: Código gubernamental, sección 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)
Al rellenarlo, mándelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac2 del DSHS o a un proveedor de salud inscrito.
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 (512) 776-7284 Fax: (866) 624-0180 www.ImmTrac.com
Texas Department of State Health Services ImmTrac2 Group – MC 1946 P.O. Box 149347 Austin, TX 78714-9347
Stock No. EF11-13366
Revised 05/18/12
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information in ImmTrac2 and affirm that consent has bee
n granted
. DO
NOT fax to ImmTrac2. Retain this form in your client’s record.
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