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Commonwealth of Massachusetts SNAP Application Spanish

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Departamento de asistencia transitoria de Massachusetts
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CÓMO PRESENTAR LA SOLICITUD
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FSA-1
1. Prueba de identidad: licencia de conducir, acta de nacimiento u otra prueba de identidad.
2. Prueba de residencia en Massachusetts: Recibo actual de alquiler, contrato de arrendamiento, declaración de
hipoteca, documento de impuestos, facturas de servicios públicos o de seguro de propietario de vivienda. Si
usted no tiene vivienda, un registro de vehículos de motor, la declaración de un refugio, de la persona que te da
el albergue con carácter temporal, o una confirmación verbal o escrita de alguien a quien podamos contactar
que conoce su situación.
3. Ingresos ganados: comprobantes de pago o declaración escrita del empleador con membrete que muestre el
ingreso antes de impuestos de las cuatro semanas pasadas.
4. Otros ingresos: copia del cheque del Seguro Social o carta de adjudicación más reciente, prueba de
compensación por desempleo, compensación para trabajadores, pensión, manutención infantil o pensión
alimenticia.
5. Empleo por cuenta propia: declaración de impuestos federales más reciente (Formulario del Schedule C) o
últimos tres meses de registros comerciales.
6. Ingreso por alquiler: si recibe pagos de alguien que alquila un cuarto o apartamento suyo, una copia del
acuerdo de alquiler de su inquilino mostrando la cantidad de alquiler pagado.
7. Condición de extranjero: para todos los ciudadanos extranjeros que soliciten beneficios de SNAP, tarjeta de
registro de extranjeros u otro documento inmigratorio.
8. Pagos de manutención infantil: si hace pagos de manutención infantil a alguien que no vive con usted,
mostrar prueba de la obligación legal de hacer los pagos, como una orden del tribunal, declaración de
impuestos que muestre los pagos de manutención con obligación legal, verificación de retención para
compensación por desempleo, y la cantidad pagada.
1. Gastos de vivienda: la cantidad que paga por la vivienda puede mostrarse
mejor por su recibo de alquiler o
acuerdo de arrendamiento. Los propietarios pueden verificar estos costos por medio de la declaración
hipotecaria, impuestos a los bienes raíces y cuentas de seguro del propietario.
2. Servicios públicos: el tipo de gastos de servicios públicos que paga puede m
ostrarse por las facturas de
co
mbustible, gas, electricidad, teléfono (incluyendo el teléfono celular), o facturas de otros servicios públicos
como eliminación de la basura, madera o carbón.
3. Guardería infantil o gastos de atención de un adulto dependiente: cuidado de niños o adultos de
dependientes gastos en el hogar o fuera del hogar de cuidado
4. Gastos médicos: Si usted o alguien en su hogar es mayor de 60 años o tiene una discapacidad certificada, que
paga de su bolsillo los gastos médicos deben comprobarse mediante recibos de copagos o primas de seguro de
salud, o recibos de prótesis dentales, gafas, audífonos, pilas para audífonos, medicamentos recetados, los
analgésicos recetados por el médico o el exceso de medicamentos sin receta médica, y el transporte para ir y
venir de los servicios médicos.
Nota: se pedirá a ciertos hogares, como los que tienen miembros descalificados, que proporcionen información
y verificación de cuentas bancarias y otros activos.
Después de su entrevista, recibirá una lista de cosas que necesitará mostrarnos. Los comprobantes de pago,
facturas de servicios públicos y otras pruebas no pueden tener más de cuatro semanas de antigüedad
desde el día en que entrega la solicitud.
Cosas que podría proporcionar, si le correspondieran, para recibir mayores beneficios de SNAP. Las reglas de
SNAP le permiten deducir ciertos gastos de sus ingresos contables. Si nos diera prueba de cualquiera de los gastos
de la lista a continuación, podría recibir mayores beneficios de SNAP.
Cosas
q
ue debe
p
ro
p
orcionar
,
si le corres
p
ondieran
,
p
ara
q
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b
eneficios de SNAP.
ii
SNAPA-1(S)(Rev.10/2014)
2
5-171-1014-05
FSA-1
Departamento de asistencia transitoria de Massachusetts
Solicitud de beneficios de SNAP
1. Información sobre usted (Responda todas las casillas.) Si es un extranjero que escoge NO solicitar los beneficios de
SNAP, no necesita decirnos su número de Seguro Social o condición inmigratoria.
Apellido Nombre Inicial Número de Seguro Social
- -
¿Es este nombre su (marque uno) Nombre de nacimiento Nombre de soltera Nombre de casada
Nombre de matrimonio anterior Alias
Fecha de nacimiento Géner
o
M F
¿Está embarazada?
sí no
Estado ci
vil (marque uno)
Casado/a Nunca se casó Divorciado/a Separado/a Viudo/a
¿Cuál es su idioma de preferencia?
Su etnicidad/raza: esta información se obtiene para asegurarse que todos sean tratados justamente. Su respuesta es voluntaria
y no afectará su elegibilidad o cantidad de beneficios.
Etnicidad: Hispano o Latino
sí no
Raza: (marque todo lo que corresponda)
Indígena norteamericano o nativo de Alaska Asiático Negro o afro-americano
Nativo de Hawaii u otras islas del Pacífico Blanco
¿Tiene un situación especial? (Marque todas las casillas que le correspondan.)
Déficit físico/mental Déficit auditivo Déficit visual
Necesita un intérprete Necesita lenguaje por señas Otro________________________
2. Información sobre dónde vive y cómo contactar con usted (Responda todas las casillas.)
Su
dirección
actual
Calle y número Dpto. No. Ciudad, Estado, Código Postal
¿Se encuentra sin hogar? sí no ¿Es temporaria su dirección actual? sí no
¿Su dirección postal es su dirección actual?
sí no
Si es una dirección temporaria, indique su dirección permanente.
Si tiene una dirección postal diferente, por favor indíquela.
Tipo de vivienda en la que vive
Vivienda privada Vivienda pública Pensión comercial
Vivienda transitoria Instalación residencial Vivienda provista por el empleador
Programa de vivienda para adolescentes Campamento de trabajador migratorio Albergue
Vivienda temporal (por ejemplo, Coche, tienda) Alojamiento para estudiantes (por ejemplo, el dormitorio)
Fuente: (por favor marque una)
CEO Project Bread DMH
DMR BMC Food Pantry
MRC Otra _________________
1
SNAPA-1(S)(Rev.10/2014)
25-171-1014-05
FSA-1
2. Información sobre dónde vive y cómo contactar con usted (Continuación)
Si usted tiene una dirección de correo electrónico, por favor indique::_____________________________________________
Su(s) número(s) de teléfono diurno(s)
( ________ ) _________-_______________ ( ________ ) _________-_______________
Una buena hora del día para llamarle: Hora: ________________
Marque todo lo que corresponda:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
3. Persona que le ayuda con la solicitud
Apellido Nombre Inicial Número de teléfono
Calle y número Ciudad/Pueblo Estado Código postal
4. Representante autorizado
¿Desea darle a esta persona permiso para solicitar los beneficios de SNAP por usted? sí no
5. Dispensa a la entrevista personal
Si no puede venir a la oficina del DTA para una entrevista, por favor marque todos los motivos que correspondan.
Persona de la tercera edad/discapacitado Problemas de transporte Trabajo durante el horario laboral del DTA
Cuidado infantil/Cuidado de persona discapacitada en la casa Otro ______________________________
IMPORTANTE: Asegúrese de listar sus números de teléfono en la página 1. Necesitamos poder llamarle si
tenemos preguntas sobre su solicitud o si deseamos hacerle una entrevista telefónica.
6. Preguntas sobre su estado de ciudadanía
a. ¿Son usted y todas las personas de su hogar ciudadanos de los .EE.U.U. por nacimiento o naturalización? sí no
Si respondió Sí, pase a la Pregunta 7. Si respondió No, pase a la Parte b, a continuación.
b. Bajo las reglas de SNAP (106 CMR 362.220), un extranjero que no puede o no quiere proporcionar condición
inmigratoria y/o número de Seguro Social debido a su condición inmigratoria no necesita hacerlo. Este extranjero no
será elegible para los beneficios de SNAP. Sin embargo, las personas restantes del hogar pueden solicitar beneficios.
1. Enumere las personas del hogar que escogen NO
solicitar beneficios de SNAP:
2. Marque aquí si todas las personas escogen presentar la solicitud:
2
SNAPA-1(S) (Rev.10/2014)
25-171-1014-05
FSA-1
7. Información sobre las personas con quienes vive – Por favor liste a todas las personas con las que vive. No se
incluya. (Adjunte una hoja separada si fuera necesario.) Los extranjeros que viven con usted que escogen no solicitar los
beneficios de SNAP no necesitan informarnos su Número de Seguro Social o su condición inmigratoria.
Apellido Nombre Inicial
Fecha de nacimiento
Género
M F
Parentesco
¿Compran y preparan comidas juntos?
sí no
¿Está esta persona solicitando beneficios
de SNAP? sí no
Número de Seguro Social
- -
Estado civil ¿Embarazada? sí no
Apellido No
mbre Inicial
Fecha de nacimiento
Género
M F
Parentesco
¿Compran y preparan comidas juntos?
sí no
¿Está esta persona solicitando beneficios
de SNAP? sí no
Número de Seguro Social
- -
Estado civil ¿Embarazada? sí no
Apellido No
mbre Inicial
Fecha de nacimiento
Género
M F
Parentesco
¿Compran y preparan comidas juntos?
sí no
¿Está esta persona solicitando beneficios
de SNAP? sí no
Número de Seguro Social
- -
Estado civil ¿Embarazada? sí no
8. ¿Hay un niño(
s) menor(es) de 18 años que viva(n) con usted que no sea(n) su(s) hijo(s), y que no esté(n) bajo su
supervisión y control?
sí no
Si respondió sí, ¿quién? ______________________________________________________________________________
9. ¿Hay alguien que viva con usted que esté alojado o sea un pensionista (persona que paga por un cuarto o cuarto
y comidas)?
sí no
Si respondió sí, ¿cómo se llama esa persona? ____________________________________________________________
10. ¿Se hacen pagos por adopción a su casa por alguien que vive con usted?
sí no
Si respondió sí, ¿por quién se hacen los pagos? __________________________________________________________
11. ¿Es usted o alguien que vive con usted un residente de un estado que no sea Massachusetts o un país que no
sea los E.E.U.U. o intenta usted o alguien que vive con usted dejar Massachusetts?
sí no
Si respondió sí, ¿quién no es un residente o intenta irse? ____________________________________________________
12. ¿No es usted o alguien que vive con usted ciudadano de los E.E.U.U.?
sí no
13. ¿Desea usted o alguien que vive con usted que tenga como mínimo 18 años y sea un ciudadano de los Estados Unidos
y residente de Massachusetts registrarse para votar?
sí no
Si respondió sí, ¿quién desearía inscribirse? _____________________________________________________________
14. ¿Está usted o alguien que vive con usted física o mentalmente discapacitado/a temporalmente o a largo plazo?
sí no
Si respondió sí, ¿Quién está discapacitado/a? ____________________________________________________
3
SNAPA-1(S) (Rev.10/2014)
25-171-1014-05
FSA-1
Si el trabajo terminó, último día de trabajo ______/_____/_______
Registre aquí la información más reciente sobre salarios:
Fecha
Desde Hasta
Ingreso bruto Horas
$
$
$
Nombre Ti
po de ingreso Cantidad ¿Recibido con qué
frecuencia?
Fecha en que comenzó
el ingreso
17. ¿Tiene
usted o alguien que vive con usted una orden del tribunal (obligación legal) para pagar por manutención infantil
a un niño que no vive con usted?
sí no
¿Pagado con qué frecuencia?
Mensualmente Semanalmente Cantidad $ ___________________
18. ¿Tiene usted o alguien que vive con usted gastos de guardería infantil o de atención de dependientes?
sí no
¿Pagado con qué frecuencia?
Mensualmente Semanalmente Cantidad $ ___________________
19. ¿Tiene usted o alguien que vive con usted que tenga 60 años de edad como mínimo o que esté discapacitado/a gastos
de seguro médico?
sí no
¿Pagado con qué frecuencia?
Mensualmente Semanalmente Cantidad $ ___________________
20. ¿Tiene usted o alguien que vive con usted tenga 60 años de edad como mínimo o que esté discapacitado/a gastos médicos
en efectivo?
sí no Si respondió sí, complete la sección siguiente.
Nombre Tipo ¿Pagado con qué
frecuencia?
Cantidad Fecha en que comenzó
a pagar
15. Ganancias
¿Está usted o alguien que vive con usted actualmente trabajando, o estaba usted o alguien que vive con usted trabajando en
los últimos 60 días?
sí no
Si respondió sí, complete la sección siguiente. (Adjunte una hoja separada si fuera necesario.)
IMPORTANTE: asegúrese de completar esta sección si usted o alguien que vive con usted trabaja por cuenta propia.
Apellido Nombre Nombre, dirección y número de teléfono del empleador
Cargo
Fecha de
comienzo
Fecha de
finalización
Salario por
hora
$ ________
Horario
semanal
Propinas
semanales
$ _______
¿Pagado con
qué frecuencia?
¿Trabajo
permanente?
sí no
16. Otros ingresos
¿Es ust
ed o alguien que vive con usted elegible para recibir o está recibiendo cualquier otro tipo de ingreso como
Compensación por desempleo, Manutención infantil, Seguro Social, SSI, Compensación para trabajadores, Beneficios para
veteranos, pensiones o ingresos por alquileres?
sí no
Si respondió sí, complete la sección siguiente. (Adjunte una hoja separada si fuera necesario.)
4
SNAPA-1(S) (Rev.10/2014)
25-171-1014-05
FSA-1
21. Gastos de vivienda
¿Qué tipo de gastos de vivienda tiene?
Renta/Hipoteca
sí no Cantidad de la Renta/Hipoteca por mes $ ____________
Impuestos de la propiedad
sí no
Otro
sí no
22. Gastos de servicios públicos
¿Qué tipo de gastos de servicios públicos paga en forma separada de su alquiler?
1. Pago por calentar mi casa (petróleo, gas, electricidad o propano, etc.) o comparto los costos de calefacción con
otros.
sí no
2. Tengo un aire acondicionado que uso en el verano, y pago por la electricidad o comparto el costo con otros.
sí no
3. Tengo un aire acondicionado que uso en el verano, y pago una tarifa por usarlo.
sí no
4. Pago por electricidad o gas o comparto este costo con otros.
sí no
5. Pago por el servicio telefónico, incluyendo el servicio de teléfono celular (no un teléfono
pre-pagado).
sí no
AVISO DE DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y MULTAS (POR FAVOR LÉALO CUIDADOSAMENTE)
Certifico bajo pena de perjurio que he leído, o me han leído, la información en esta solicitud y mis respuestas a las
preguntas de esta solicitud, y que tales respuestas son verdaderas y completas a mi mejor saber y entender. También
certifico bajo pena de perjurio que mis respuestas en cualquier suplemento que pudiera completar en el futuro serán
verdaderas y completas a mi mejor saber y entender. Entiendo que dar declaraciones falsas o engañosas o
tergiversar, ocultar o retener datos, ya sea en forma oral o por escrito, para establecer elegibilidad para SNAP es
fraude, una Violación Intencional del Programa (IPV, por sus siglas en inglés), y es sancionable con multas civiles y
criminales.
Entiendo que la información que proporcione en mi solicitud estará sujeta
a verificación por parte de
autoridades locales, estatales y federales, para determinar si tal información es verdadera; si cualquier
información fuera falsa, los beneficios de SNAP podrían ser negados, y yo podría quedar sujeto a una
prosecución criminal por proporcionar información falsa intencionalmente.
Entiendo que el programa SNAP es administrado por el Departamento de Asis
tencia Transitoria (DTA, por sus siglas
en inglés), y que el DTA tiene 30 días desde la fecha en que presente mi solicitud para procesarla. Entiendo que debo
informar a DTA sobre cualquier cambio en los ingresos de mi hogar, activos, dirección, arreglos de vivienda, tamaño
de la familia, empleo y cualquier otro cambio en mi hogar que pueda afectar nuestra elegibilidad. Entiendo que debo
informar sobre estos cambios a DTA en persona, por escrito o por teléfono dentro de los 10 días del cambio a
menos que DTA me permita informar sobre cambios bajo las reglas del Informe anual de SNAP o las reglas de
Beneficios transitorios alternativos (TBA, por sus siglas en inglés).
Entiendo que tengo derecho a hablar con un supervisor si no me consi
deran elegible para los beneficios rápidos de
SNAP y, no estoy de acuerdo o me consideran elegible para servicios rápidos pero no recibo mis beneficios de SNAP
al séptimo día calendario luego de la fecha en la que me inscribí en SNAP.
Entiendo que si opto por reportar gastos de atención infantil o de otro dependient
e, renta/hipoteca, otros gastos de
vivienda o servicios públicos, podría recibir un beneficio de SNAP mayor. También entiendo que si pago manutención
infantil a una persona que no es parte del hogar, puedo reportar y brindar prueba de este gasto a DTA. Si no reporto o
verifico los gastos listados arriba, podría recibir menos beneficios de SNAP cada mes, y se interpretará como mi
declaración de que el hogar no desea recibir una deducción por los gastos no reportados o no verificados.
5
SNAPA-1(S)(Rev.10/2014)
25-171-1014-05
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UHSRUWDU\YHULILFDUHVWRVJDVWRVD'7$(VWRSXHGHKDFHUPHHOHJLEOHSDUDXQDGHGXFFLyQGHLQJUHVRV\XQDXPHQWR
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UHJLVWUDGRVSDUDWUDEDMDUHLQVFULWRVHQHO3URJUDPDGHFDSDFLWDFLyQ\HPSOHRGH61$361$3(7SRUVXVVLJODVHQ
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VHUYLFLRVGH61$3(7/RVPLHPEURVGHOKRJDUQRH[HQWRVVHUiQQRWLILFDGRVVREUHORVUHTXLVLWRVODERUDOHVVHOHV
H[SOLFDUiQODVH[HQFLRQHV\PXOWDVSRULQFXPSOLPLHQWR\VHGHULYDUiQDXQDDFWLYLGDGODERUDOVLFRUUHVSRQGH.
$OILUPDUHVWHIRUPXODULRGR\SHUPLVRD'7$SDUDYHULILFDUHLQYHVWLJDUODLQIRUPDFLyQTXHKHGDGRUHODFLRQDGDFRQPL
HOHJLELOLGDGSDUDDVLVWHQFLD'R\SHUPLVRD'7$SDUDREWHQHUFXDOTXLHUH[SHGLHQWHRGDWRV\SDUDYHULILFDU
LQIRUPDFLyQGDGDHQHVWDVROLFLWXGFRQRWUDVDJHQFLDVLQFOXLGDVODVDJHQFLDVIHGHUDOHV\HVWDWDOHVDXWRULGDGHVGH
YLYLHQGDORFDOHVGHSDUWDPHQWRVGHEHQHILFLRVVRFLDOHVIXHUDGHOHVWDGRLQVWLWXFLRQHVILQDQFLHUDV\GH(TXLID[
:RUNIRUFH6ROXWLRQVTXHSURSRUFLRQDQLQIRUPDFLyQVREUHVDODULRVD'7$7DPELpQGR\SHUPLVRDHVWDVDJHQFLDV
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Advertencia de multa de SNAP
Entiendo que si yo o cualquier miembro de mi hogar de SNAP intencionalmente rompe cualquiera de las reglas
listadas a continuación, a esa persona se le podría prohibir estar en SNAP por un año luego de la primera infracción,
dos años luego de la segunda infracción y permanentemente luego de la tercera infracción. Podría prohibirse a la
persona recibir SNAP por el período de un año o permanentemente, recibir una multa de hasta $250,000, prisión por
hasta 20 años, o ambas. También puede estar sujeto/a a persecución bajo otras leyes federales y estatales
aplicables. También podría prohibirse a la persona recibir SNAP por 18 meses adicionales si lo ordena un tribunal.
Estas reglas son:
No dar información falsa u ocultar información para obtener beneficios de SNAP.
No cambiar o vender los beneficios de SNAP.
No alterar las tarjetas de EBT para obtener beneficios de SNAP que no le corresponda recibir.
No usar los beneficios de SNAP para comprar artículos no elegibles tales, como bebidas alcohólicas y tabaco.
No usar los beneficios de SNAP o la tarjeta de EBT de alguna otra persona, a menos que usted sea un
representante autorizado.
También entiendo que se pueden imponer las siguientes penalidades:
Los individuos que cometan una Violación intencional del programa (IPV, por sus siglas en inglés) del
programa de efectivo confirmada en una Audiencia de descalificación administrativa (ADH, por sus siglas en
inglés), serán suspendidos de SNAP por el mismo período que el individuo esté suspendido de la recibir
asistencia en efectivo.
Los individuos que hagan una declaración o representación fraudulenta sobre su identidad o lugar de
residencia para recibir beneficios múltiples de SNAP simultáneamente serán suspendidos de SNAP durante
diez años.
Los individuos que intercambien (compren o vendan) beneficios de SNAP por sustancias controladas/drogas
ilegales, serán suspendidos de SNAP durante un período de dos años por la primera infracción, y
permanentemente por la segunda infracción.
Los individuos que intercambien (compren o vendan) beneficios de SNAP por armas de fuego, municiones o
explosivos, serán suspendidos de SNAP permanentemente.
Los individuos que intercambien (compren o vendan) beneficios de SNAP que tengan un valor de $500 o
más, serán suspendidos de SNAP permanentemente.
El estado podría iniciar una IPV contra un individuo que haga una oferta de venta de beneficios de SNAP o de
una tarjeta de EBT en línea o en persona.
Los individuos que estén escapando para evitar la persecución, detención o reclusión luego de haber sido
condenados por una felonía, o estén violando una condición de libertad condicional, no son elegibles para
participar en SNAP.
Los individuos que n
o cumplan sin buena causa con los Requisitos laborales de SNAP serán descalificados
de SNAP durante un período de tres meses por la primera infracción, seis meses por la segunda infracción y
doce meses por la tercera infracción. Si se determina que el individuo que no cumple una tercera vez es el
jefe de familia del hogar SNAP, todo el hogar dejará de ser elegible para participar en SNAP durante un
período de seis meses.
No se permite el pago de alimentos comprados a crédito; ello puede ocasionar la descalificación de SNAP.
Los individuos no pueden comprar productos con beneficios de SNAP con la intención de desechar el
contenido y devolver los envases a cambio de efectivo.
Derecho a un intérprete
Entiendo que tengo derecho a un intérprete proporcionado por DTA si ningún adulto en mi hogar SNAP fuera capaz
de hablar o entender el inglés. También entiendo que puedo obtener un intérprete para cualquier audiencia imparcial
de DTA o traer uno por mi cuenta. Si necesito un intérprete para una audiencia, debo llamar a la División de
audiencias al menos una semana antes de la fecha de la audiencia.
Declaración no discriminatoria
El Departamento de Agricultura de los EE. UU. prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes
de empleo debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalia o,
donde corresponda, creencias políticas, estado civil, estado familiar o de paternidad, orientación sexual, o cuando
todo o parte del ingreso de un individuo deriva de un programa de asistencia pública, o debido a información genética
protegida en el empleo o en cualquier programa o actividad realizada o patrocinada por el Departamento. (No todas
las condiciones prohibidas se aplicarán a todos los programas y/o actividades laborales.)
7
SNAPA-1(S) (Rev.10/2014)
25-171-1014-05
FSA-1
Si desea presentar una queja por discriminación del Programa de derechos civiles, complete el Formulario de Queja
por Discriminación del Programa USDA, que se encuentra en línea en
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina de USDA, o llame al (866) 632-9992 para
solicitar el formulario. También puede escribir una carta que contenga toda la información solicitada en el formulario.
Envíenos su formulario o carta de queja completada por correo a U.S. Department of Agriculture, Director, Office of
Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, o por fax (202) 690-7442, o envíe un
mensaje de correo electrónico al program.intake@usda.gov.
Los individuos que son sordos, con dificultad auditiva o discapacidad del habla pued
en comunicarse con USDA por
medio del Servicio de Retrasmisión Federal al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (español).
Para cualquier otra información que se ocupe de temas del Programa de Asi
stencia Nutrición Suplementaria (SNAP),
las personas deberían comunicarse con la Línea de asistencia de SNAP de USDA al (800) 221-5689, que también
está disponible en español, o llamar a los números de la línea gratuita de información estatal (haga clic en el enlace
para ver una lista de números de líneas gratuitas por estado), en línea en
http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm
USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.
La ley de Massachusetts también prohíbe la discriminación, incluyendo la discriminaci
ón basada en la ascendencia.
Para presentar una queja en Massachusetts contacte con:
Massachusetts Commission Against Discrimination (Comisión de Massachu
setts contra la Discriminación), One
Ashburton Place, Sixth Floor, Room 601, Boston, MA 02108; Teléfono: (617) 994-6000; TTY: (617) 994-6196.
Firma del solicitante:______________________________________ Fecha_____________________
FIRMA DEL SOLICITANTE: Al firmar esta solicitud, por la presente certifico bajo pena de
perjurio que he leído (o me han leído) y entiendo y estoy de acuerdo con los “Derechos y
responsabilidades,” y que las respuestas en esta solicitud y en cualquier documento adicional que
proporcione al Departamento en el futuro son precisas y completas a mi mejor saber y entender. He leído
la Advertencia de multa de SNAP en mi idioma original, o la misma me ha sido leída o interpretada.
También certifico que todos los miembros de mi hogar SNAP que solicitan beneficios de SNAP son
ciudadanos de EE. UU. o no ciudadanos con una condición inmigratoria satisfactoria.
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SNAPA-1(S) (Rev.10/2014)
25-171-1014-05
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